【正文】 ≦％。消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度醫(yī)院感染管理科應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率＞50％?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時內(nèi)認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病(二)：醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé)第一篇 醫(yī)院感染管理篇第一部分 醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責(zé)第一章 醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)管理框架：醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→科室感染管理小組 醫(yī)院感染管理委員會組成： 主 任：院長副主任：分管副院長 其他副院長 委 員：院感科主任 內(nèi)一科主任 醫(yī)務(wù)科主任 內(nèi)二科主任 護(hù)理部主任 外一科主任 院辦主任 外二科主任 門診部主任 婦產(chǎn)科主任 急診科主任 兒科主任 血透科主任 重癥醫(yī)學(xué)科主任 藥劑科主任 檢驗科主任 感染性疾病主任 手術(shù)室護(hù)士長 供應(yīng)室護(hù)士長 消化內(nèi)鏡科主任 后勤主任科室感染管理小組：組 長：各相關(guān)科室主任、護(hù)士長 成 員: 各相關(guān)科室醫(yī)生、護(hù)士 醫(yī)院感染管理委員會成員： 主 任： 副主任： 委 員：第二章 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖與感染管理組織架構(gòu)圖醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療 質(zhì)量 與安 全管 理委 員會 護(hù)理 質(zhì)量 與安 全管 理委 員會醫(yī)院 感染 管理 委員 會藥事 管理 與藥 物治 療委 員會【醫(yī)院感染管理組織和制度】病案 質(zhì)量 管理 委員 會輸血 管理 委員 會醫(yī)學(xué) 倫理 管理 委員 會 醫(yī)療 技術(shù) 管理 委員 會醫(yī)院感染管理委員會組織架構(gòu)圖第三章 醫(yī)院感染管理委員會工作制度醫(yī)院感染管理委員會是對全院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理的機(jī)構(gòu)。委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實施辦法?？茖W(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并采取控制措施。委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、分析問題、布置任務(wù)，就存在問題及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出意見和建議，使醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施得到有效的落實。 負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。第四章 醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對醫(yī)院的改建、新建、擴(kuò)建設(shè)施提出建設(shè)性意見。 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。第五章 醫(yī)院感染管理委員會會議制度會議時間每年至少應(yīng)召開兩次會議，遇重大感染管理問題應(yīng)隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結(jié)上一階段的工作內(nèi)容，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。 會議形式⑴ 全體會議：主任委員和至少2/3的委員應(yīng)參會。⑵ 擴(kuò)大會議：可邀請相關(guān)人員參加。 會議準(zhǔn)備⑴ 醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內(nèi)容，擬定會議大綱，對大綱內(nèi)容逐條落實。⑵ 總結(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測項目進(jìn)展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。討論下一階段的工作重點，下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)。 會議記錄包括參加人員、時間、地點、主題、會議內(nèi)容、形成的決議及投票佐證。第六章 醫(yī)院感染管理科工作制度根據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各科室制定醫(yī)院感染規(guī)定制度并定期檢查具體落實情況，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全面掌握各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴(yán)格按照各項操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療活動，并做好自身防護(hù)。監(jiān)督各科室病區(qū)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學(xué)監(jiān)測，重點科室加強(qiáng)監(jiān)測。定期對本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。定期深入科室，檢查醫(yī)院感染病例報告制度執(zhí)行情況，督促科室如實登記醫(yī)院感染病例。定時查閱所有出院病歷，進(jìn)行醫(yī)院感染漏報率的調(diào)查，杜絕漏報、錯報。 經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果，醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學(xué)依據(jù)。分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。完善合理使用抗生素制度，會同藥械科有計劃地對臨床用藥進(jìn)行調(diào)查、分析，提出建議。對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進(jìn)行審核，對其儲存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全。