【正文】 年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日表 14埋地鋼質(zhì)管道防腐層質(zhì)量驗收記錄工程名稱： 施工單位： 檢查日期： 年 月 日管道規(guī)格管道長度（m）防腐材料防腐等級執(zhí)行標準管道根數(shù)設(shè)計最小厚度設(shè)計絕緣電壓KV檢 查 情 況外觀檢查：厚度檢查（最小值）：粘結(jié)力檢查：電絕緣性檢查：缺陷處理情況：綜合結(jié)論：檢查人：進場材料、配件驗收記錄表 15工程名稱施工單位檢驗日期年 月 日序 號名稱規(guī)格型號數(shù)量合格 證號檢查記錄檢查量檢測手段，結(jié)果檢查結(jié)論：施工單位：監(jiān)理單位：監(jiān)理工程師：建設(shè)單位：現(xiàn)場代表：材料員：設(shè) 備 檢 驗 記 錄表 16工程名稱分部分項工程名稱設(shè)備名稱型 號及規(guī)格設(shè)備檢查情況：設(shè)備缺陷處理結(jié)果：施 工 單 位參 加 單 位技術(shù)負責人： 班（組）長： 記錄人：年 月 日監(jiān)理代表： 建設(shè)單位代表：年 月 日材料、設(shè)備合格證匯總表表 17工程名稱施工單位建筑設(shè)備安裝部分序 號設(shè) 備 或 材料名稱型號 規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號合格證 或檢驗 記錄進場 日期安裝部位技術(shù)負責人：年 月 日制表人：年 月 日合格證張貼單表 18審 核年 月 日張 貼 人年 月 日管溝放線報驗申報表工程名稱： 表 19致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了 _工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。附件：管溝放線記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管溝放線紀錄 表 20工程名稱施工單位：放線起至點放線依據(jù)所使用工具附圖施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師:年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日管溝開挖報驗申報表工程名稱： 表 21致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了_ _工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。 附件：管溝開挖記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管溝開挖記錄 表 22工程名稱樁號地質(zhì) 狀況序號檢測項目允許偏 差 mm實測偏差值 mm123456789101112131415161718191中心線偏 移177。502溝底標高020.3溝底寬度+10004溝內(nèi)雜物 等平 面 圖端 面 圖說 明施工單位負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日建設(shè)單位現(xiàn)場代表：年 月 日管溝測量記錄表 23工程名稱樁號設(shè)計挖深（m）地面高程（m）溝底高程（m）挖深比差（m）溝底長度（m）水平長度（m）縱向角（177。0）水平角（177。0）備注審核人年 月 日測量人年 月 日監(jiān)理代表年 月 日管溝回填報驗申報表工程名稱： 表 24致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了_ 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。 附件：管溝回填記錄施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管溝回填記錄表 25工程名稱起至點序號檢查項目質(zhì)量情況1管側(cè)及管頂以上 回填土2管側(cè)及管頂以上 分層人工夯實3距管頂 以上分層機械夯實4穿越道路、混凝土地坪等挖洞裝管回 填5警示帶、金屬示蹤線敷設(shè)記錄6標志樁敷設(shè)記錄7硬化地面、條石、彩板的恢復(fù)8管道埋深附注及簡圖：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日管溝回填質(zhì)量檢驗評定表工程名稱： 表 26保證 項 目項 目質(zhì)量情況1管道防腐絕緣的電火花檢漏結(jié)果必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定2管道埋深必須符合設(shè)計要求和規(guī)范規(guī)定基 本 項 目項 目檢查情況備注12345678910下 溝 回 填1溝內(nèi)無塌方、石塊、無積水、冰雪2管道下溝方法3測試引線焊好并引出或預(yù)留不填4管溝回填土上方應(yīng)呈有規(guī)則的外形且管道中心線與管溝中心線一 致5地貌恢復(fù)良好允 許 偏 差 項 目項 目規(guī)定值㎜允許偏差㎜實測偏差或?qū)崪y值備注123456789101石方段回填細土墊層≥200 且粒徑≤102管道中心線偏移+50503管底最大懸空 204*石方段回填細土高度≥300，且粒徑≤105石方段回填原土，石頭最大粒徑≤1006警示帶敷設(shè)距管頂300～500檢查 結(jié) 果保證項目符合要求的 項，不符合要求的 項基本項目符合要求的 項，不符合要求的 項允許偏差項目符合要求的 項，不符合要求的 項施 工 單 位技術(shù)負責人： 班 組 長： 質(zhì)量檢查員：年 月 日監(jiān) 理 單位監(jiān)理工程師：年 月 日建 設(shè) 單位現(xiàn)場代表：年 月 日焊工合格證登記表表 27工程名稱：填表日期： 年 月 日施焊鋼種焊接方法焊接位置序號姓名性別合格證號焊工編號合格等級有 效 期1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日備注：（附資格證復(fù)印件）監(jiān)理工程師填表人施工人員登記表表 28建設(shè)單位工程名稱施工單位圖號序號姓名工種職務(wù)級別12345678910備注：（附資格證）施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）負責人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日管道焊接報驗申報表工程名稱： 表 29致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了_ 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申報表，請予以審查和驗收。 附件：施工單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 管口組裝自檢記錄單位工程名稱： 施工地段： 施工單位： 表 30序號焊口編號坡口角度鈍邊間隙錯邊量預(yù)熱溫度℃保溫時間1