【正文】 透光試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)睪丸可捫及。血常規(guī)：109／L，NO．62，HB123g／L。B超：，壁厚，呈索狀向上延續(xù)至腹腔，考慮為右側(cè)腹股溝疝。人院診斷為腹股溝疝嵌頓，予手法復(fù)位，失敗后，急診持硬麻下擬行右側(cè)腹股溝疝嵌頓切開(kāi)復(fù)位及高位疝囊節(jié)扎術(shù)，術(shù)中證實(shí)為精索鞘膜積液，遂行鞘膜積液引流術(shù)。切口Ⅰ／甲愈合出院?；脽?’幻燈幻燈幻燈右側(cè)可復(fù)性斜疝,手術(shù)疝修補(bǔ)幻燈幻燈幻燈教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間斜疝治療原則 ??：可復(fù)性疝和難復(fù)性疝：擇期手術(shù) 嵌頓性疝和絞窄性疝：急診手術(shù) ?高位結(jié)扎 ＨＬ＋Ferguson39。s Repair （FR）適用于腹股溝管后壁尚健全的兒童和青年人 Ferguson法：精索前，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱 → 腹股溝韌帶?ＨＬ＋Bassini39。s Reprair（BR） 適用于大多數(shù)成人腹股溝斜疝 Bassini法：精索后，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱 → 腹股溝韌帶?ＨＬ＋McVay39。s Repair （MR）適用于較大的或復(fù)發(fā)的斜疝，以及直疝和股疝 McVay法：精索后，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱 → 恥骨梳韌帶?ＨＬ＋Halsted39。s Repair （HR）適用于老年人和復(fù)發(fā)性斜疝，不宜用于兒童和青年 Halsted法：精索移至皮下?單純ＨＬ 適用于嬰幼兒，腸壞死伴局部感染者(絞窄性疝)?ＨＬ＋疝成形術(shù)（Hernioplasty） （無(wú)張力）參照McVay法，將補(bǔ)片固定于精索后?經(jīng)腹腔鏡疝成形術(shù)（Laporoscopic Hernia Repair，LHR. 1991年Maurice Arregui首次） 四種修補(bǔ)方法的區(qū)別：ＦＲ：上下壁在精索前縫合，精索在原位　?。拢遥荷舷卤谠诰骱罂p合，精索在腹外斜肌腱膜下　?。龋遥荷舷卤诤颓跋卤谠诰骱罂p合，精索在皮下　?。停遥荷媳诤蛺u骨梳韌帶在精索后縫合，精索在腹 外斜肌腱膜下（同ＢＲ）Shouldice法（1945）?原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。?本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。是低張力重疊修補(bǔ)腹橫筋膜法。Madden法?本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。在游離并提起精索后，用手指伸入內(nèi)環(huán)以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開(kāi)腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處，切除薄弱部分，然后從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán)。手術(shù)與Shouldice法類(lèi)同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ)，比較符合解剖原則。由于腹橫筋膜修補(bǔ)縫合處張力小，術(shù)后傷口無(wú)牽拉感。但對(duì)巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式。Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)?1989年首先Lichtenstein提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念：Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et tensionfree J Surg,1989。157(2):188?人工補(bǔ)片：聚酯補(bǔ)片(polyester mesh)聚丙烯補(bǔ)片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(ePTFE)?無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)分成兩大類(lèi)：一是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，適用于多次復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝。二是開(kāi)放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，包括平片修補(bǔ)手術(shù)（Lichtenstein）、巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手術(shù)或STOPPA手術(shù)）和疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)(plug mesh hernia repair)。 幻燈5幻燈幻燈5幻燈5教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間三．腹股溝直疝D(zhuǎn)irect Inguinal Hernia?定義：腹內(nèi)臟器從腹股溝三角直接突出形成的疝。?特點(diǎn)：不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)將腹膜和腹橫筋膜直接向前推出。為后天形成，多發(fā)生于老年人，婦女兒童少見(jiàn)。?臨床表現(xiàn) 1． 腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上方半球形包塊，臥隱立現(xiàn) 2． 包塊不進(jìn)入陰囊 3． 內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)陰性 4． 極少嵌頓 5． 疝囊在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 斜 疝直 疝發(fā)病年齡多見(jiàn)兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管由直疝三角進(jìn)陰囊可進(jìn)不進(jìn)疝塊外形橢圓或梨形半球形，基底寬內(nèi)環(huán)壓迫不再突出仍突出精索與疝囊精索在疝囊后方前外方與腹壁下A疝頸在A外側(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少股疝 Femoral Hernia?一. 定義： 凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵圓窩突出的疝股環(huán)（股管的內(nèi)口）：前緣：腹股溝韌帶 后緣：恥骨梳韌帶 內(nèi)緣：陷窩韌帶 外緣：股靜脈 外口：卵圓窩?二. 臨床特點(diǎn)： 1． 女性多見(jiàn)，女：男≈5：1 2． 腹股溝韌帶下方半球形包塊 3． 常不能完全還納 4． 咳嗽沖擊試驗(yàn)（一） 5． 約占嵌頓性疝60％，絞窄性疝的30％?三. 鑒別診斷： 腹股溝疝/腹股溝部腫塊：淋巴結(jié) 脂肪瘤 結(jié)核性膿腫?四. 治療： 手術(shù)治療是唯一方法：經(jīng)股手術(shù)，經(jīng)腹股溝部男性，約半個(gè)乒乓球大小，平臥后右縮小。入院前5小時(shí)，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊2小時(shí)后疼痛緩解。查體：℃，右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。最可能診斷：幻燈5幻燈5幻燈5幻燈右絞股教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間?女，45歲，農(nóng)民。主訴：劇烈腹涌10小時(shí)。病史：入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無(wú)肛門(mén)排氣排便，尿少，無(wú)畏寒發(fā)熱。既往無(wú)腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。體征： T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型（75kg），急性痛苦病容，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，胸部無(wú)異常。腹部膨隆，偶見(jiàn)腸型，肝脾觸診不滿(mǎn)意，全腹輕壓痛，但無(wú)肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過(guò)水聲，右側(cè)腹股溝下方捫及668cm3包塊并有觸痛。 輔查：血尿常規(guī)正常，腹部X線(xiàn)可見(jiàn)數(shù)個(gè)氣液平面。切口疝（Incisional Hernia）?定 義：發(fā)生于手術(shù)切口部位的疝，一般常見(jiàn)于腹部，尤其是腹部縱行切口區(qū)。?病 因: ：橫行或斜行肌肉纖維，手術(shù)切斷肌肉或神經(jīng) ：操作粗暴，止血不徹底，無(wú)菌操作不嚴(yán)格 ：切口感染，腹脹，咳嗽等?臨床表現(xiàn)：切口處腫塊膨出，直立、用力時(shí)增大，多為可復(fù)性，常能摸到腹壁缺損。?治 療：手術(shù)為主。切除疤痕，按層縫合或修補(bǔ)。臍　疝 Umbilical Hernia?定義:腹腔內(nèi)臟器從臍環(huán)突出的疝?？煞譃閶雰耗氿藓统扇四氿?。?嬰兒臍疝 病因：，臍部疤痕組織薄弱 臨床表現(xiàn)：臍部球形膨出，多位于臍環(huán)右上方。 治療：2歲前，可自閉或貼膠布 2歲后，手術(shù)治療?成人臍疝 腹內(nèi)壓增高是主要原因，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大網(wǎng)膜脂肪過(guò)多等 臨床表現(xiàn)：嵌頓和絞窄 治療：手術(shù)為主白線(xiàn)疝?定義: 通過(guò)白線(xiàn)部位的疝，絕大部分在臍以上，又稱(chēng)上腹疝。?臨床表現(xiàn): 臍上方正中區(qū)皮下腫塊?治療: 腹外疝的護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備:規(guī)勸戒煙，治療慢性咳喇、便秘術(shù)后護(hù)理:沙袋壓迫；抬高陰囊；術(shù)后平臥屈膝；觀察切口,保持干燥。協(xié)助排尿出院指導(dǎo):避免重體力勞動(dòng)；治療慢性病 幻燈5作業(yè)思考:急性機(jī)械性腸梗阻，右嵌股幻燈5幻燈幻燈外科學(xué)教案首頁(yè)教師：余峰彬標(biāo) 題： 急性腹膜炎 學(xué)時(shí)：理論2學(xué)時(shí)教學(xué)目的：。、診斷和治療原則。、膈下膿腫、腸間膿腫的臨床表現(xiàn)和治療原則。教學(xué)重點(diǎn)：急性化膿性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則教學(xué)難點(diǎn)：急性化膿性腹膜炎的診斷教學(xué)活動(dòng)：通過(guò)教師對(duì)幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生掌握急性化膿性腹膜炎的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。腹膜炎并發(fā)癥部份只精講，主要讓學(xué)生自學(xué)。介紹病案以加深學(xué)生對(duì)腹膜炎的理解。教 具：powerpoint課件、教材作業(yè)布置：課外閱讀有關(guān)腹膜炎分期與評(píng)分文獻(xiàn)授課內(nèi)容：見(jiàn)下頁(yè)教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis ?急性腹膜炎是一種常見(jiàn)的外科疾病，由細(xì)菌感染或化學(xué)性刺激所引起。?不是單獨(dú)的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔或外傷性破裂的征侯群。?發(fā)病率比較高，病情一般都比較危急。 ?（一）解剖?腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜腔是人體最大的漿膜腔。?腹膜分壁層和臟層，兩層腹膜之間所形成的腔隙叫腹膜腔。?腹膜腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔互相溝通。男性腹腔是完全封閉的；女性腹腔則經(jīng)過(guò)輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。 平臥位時(shí)小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可避免形成膿腫。? 腹膜的動(dòng)脈：肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支。 靜脈血回流：門(mén)靜脈及下腔靜脈。? 神經(jīng)支配:壁層腹膜：屬于周?chē)窠?jīng)，對(duì)痛覺(jué)靈敏，定位較準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張。 臟層腹膜：屬內(nèi)臟神經(jīng)，對(duì)牽引、壓迫、膨脹等刺激敏感，但對(duì)疼痛定位差。（二）腹膜的生理功能?滑潤(rùn)作用 腹膜經(jīng)常滲出少量淡黃色澄清液體，滑潤(rùn)腹腔。?防御作用 腹膜是人體漿膜中抗感染最強(qiáng)的一部分（1）吞噬作用：細(xì)菌或異物侵入腹膜腔，腹膜便可滲出大量吞噬細(xì)胞，吞噬及包圍進(jìn)入腹腔的異物顆粒及細(xì)菌。（2）大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，能夠移動(dòng)到所及的病灶處將其包圍阻擋，防止感染擴(kuò)散。?吸收作用 腹膜可吸收大量滲液、血液、空氣、微顆粒和細(xì)菌。如膈肌腹膜和腹腔上部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)。?滲出與修復(fù)作用 腹膜可滲出大量液體，故在腹膜炎時(shí)腹膜滲出大量液體、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，可引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。滲出液性質(zhì)隨刺激種類(lèi)及細(xì)菌毒力而異，在炎性滲出液體中還含有纖維蛋自，可形成膜狀、點(diǎn)狀或帶狀粘連。一方面它使感染局限，防止感染擴(kuò)散，并為腹膜修復(fù)打下基礎(chǔ)；另一方面是導(dǎo)致粘連性腸梗阻的重要原因。 ?（一）分類(lèi)?根據(jù)發(fā)病機(jī)理：原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。?按照病因：細(xì)菌性和化學(xué)性。?按累及范圍：局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎。?（二）病因?原發(fā)性腹膜炎 指腹內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶，病原菌經(jīng)由血行、淋巴途徑或經(jīng)女性生殖器官進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染，稱(chēng)為原發(fā)性腹膜炎。多為彌漫性腹膜炎，常見(jiàn)于兒童、老人及有肝硬化腹水者。?繼發(fā)性腹膜炎 由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)合并癥導(dǎo)致內(nèi)容物流入腹腔，含有細(xì)菌和毒素的滲出液滲人腹腔。?常見(jiàn)原因：?急性感染：急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂?空腔臟器穿孔：胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損傷破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔?實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血：肝脾破裂?腹部外傷或手術(shù)：腹部穿透?jìng)?，手術(shù)中污染或消化道吻合口瘺。幻燈5幻燈大小腹腔圖示幻燈幻燈10幻燈原因圖示幻燈教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)活動(dòng)及時(shí)間 ?（一）病理?細(xì)菌或消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔后，腹膜受刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，充血、水腫。分泌大量滲出液，以稀釋和中和毒素及消化液，減輕其對(duì)腹膜的刺激。?滲出液中有大量吞噬細(xì)胞，吞噬及包圍進(jìn)入腹腔的細(xì)菌及異物和破碎組織。?纖維蛋白沉淀在病變周?chē)a(chǎn)生粘連，以防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。 由于大量中性粒細(xì)胞的死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁成為膿性。?（二）腹膜炎的轉(zhuǎn)歸：?影響因素：致病菌毒力、病人抵抗力及治療是否及時(shí)恰當(dāng)。?轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收、局限形成殘余膿腫、炎癥擴(kuò)散，可致水、電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白減低、貧血，甚至可發(fā)生嚴(yán)重全身中毒并產(chǎn)生休克，形成麻痹性腸梗阻，可導(dǎo)致死亡。 （Clinical manifestation） ?歸結(jié)為 兩大癥狀：腹痛，惡心嘔吐。 四大體征：體位,全身征象,腹部體征,直腸指診。 四小體征：視、聽(tīng)、觸、叩。?腹痛：最早出現(xiàn)，為持續(xù)性，呼吸和咳嗽時(shí)加重。但以病灶部位最為顯著。?惡心和嘔吐：?全身癥狀：體溫升高，脈搏增快。脈搏增快而體溫下降則是病情兇險(xiǎn)的征象。嚴(yán)重或晚期時(shí)可出現(xiàn)中毒性休克、多器官功能衰竭。?腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，其程度和范圍與腹膜炎的嚴(yán)重性和波及的范圍相