【正文】 行，出現(xiàn)預算項目打通使用現(xiàn)象，預算管理越來越粗，嚴重擾亂預算管理秩序。最終，導致制定出的成本控制目標不準確。未明確成本控制部門?，F(xiàn)有的成本控制由經濟管理部和預算部共同實施。經濟管理部主要是通過成本核算作為業(yè)績考核的重要經濟指標，與績效獎金掛鉤，以督促和調動全員自發(fā)的節(jié)約意識，是一種間接控制。而預算部通過對醫(yī)院支出預算的制定及實施，來確定成本目標，是直接控制。同時對醫(yī)院如何建立切實有效的成本控制也缺乏足夠的認識，成本管理缺位。未明確成本控制職責。醫(yī)院各部門一直認為成本控制是財務的事。并且，在各公立醫(yī)院，許多成本控制工作及責任也基本是由財務部門來承擔的。由于沒有考評制度，對其他部門實施的成本控制往往都是強制的，而非該部門主觀接受的。財務部門作為成本核算的核心部門，其協(xié)調、控制和決定權力沒有得到明確肯定。對采購和使用流程缺乏相應的成本控制制度。眾所周知，沒有規(guī)矩不成方圓。制度建設在管理工作中的作用非常重要。X醫(yī)院缺少對藥品、醫(yī)療耗材、設備的采購控制，同時也缺少庫存量的控制和院內供應的額度控制。上述成本控制制度的缺位，造成大量成本控制工作無法實施或是實施力度不到位。不利于醫(yī)院管理，并且嚴重影響管理部門的執(zhí)行力。同時，相應的也缺少成本控制宣傳，致使全院成本控制意識淡薄。成本控制存在預算編報、投資決策缺少論證的問題:采購過程以專用設備購置為例分析:設備購置未進行充分的論證，導致盲目購置、重復購置現(xiàn)象嚴重。醫(yī)院購置預算編制一般是臨床科室根據學科需求向設備采購部門申報下一年的購置計劃，再由設備采購部門匯總生成專用設備購置預算。設備購置部門僅僅是將各科室申報的購置計劃匯總，而未組織專家對其進行可行性論證，未對申報科室現(xiàn)有設備使用情況進行調研，未對申報科室設備投入產出效益指標進行評估。造成醫(yī)院專用設備盲目購置、重復購置現(xiàn)象嚴重，購置預算不能真實反映醫(yī)院的需求。同時，這種預算編制方法也嚴重影響下年的設備預算的編制。管理過程以房屋維修為例分析:房屋維修未進行充分的調研，導致預算缺少依據。醫(yī)院財務部門通知后勤相關部門編制下年度的維修費預算，后勤部門人員一般是按照本年維修預算指標，在其基礎之上上浮一定百分比作為下年度的維修預算指標。而不是根據醫(yī)院現(xiàn)有建筑物的使用情況和新舊程度，合理測算每個單體建筑物的必需維修項目和無法預計的機動維修經費。這樣的指標財務人員無法審核其執(zhí)行情況，也無法評價每一棟單體建筑物的使用效率。預算管理功能無法實現(xiàn)。管理過程以投資決策為例分析:投資決策沒有經過可行性分析。醫(yī)院仍然存在拍腦袋投資決策。很多投資沒有經過科學的投資效益分析，院務會集體決策通過要進行對外投資，各職能部門就必須執(zhí)行，醫(yī)院投資決策沒有經過可行性效益分析。成本控制存在計劃外事項預算編制缺少論證過程、管理缺乏監(jiān)督的問題:計劃外事項的預算缺少論證過程。近年來，各大醫(yī)院為了擴大影響，促進學術交流，會有一些特殊的會議及慶典等活動。而這一類活動有部分往往年初未預計到，在年中突然發(fā)生。一般都是使用部門寫報告，造預算，直接由院長特批一筆經費。由于未經過預算部的預算編制分析審核，存在大量浪費和不可控制現(xiàn)象，往往是用多少是多少，缺少控制過程。上述實例僅僅是醫(yī)院預算指標不科學現(xiàn)象的部分寫照，因此預算指標的科學編制和論證是后期進行成本控制的核心，要確保成本控制的精細化管理。管理缺乏有效的監(jiān)督。X醫(yī)院存在“一支筆”現(xiàn)象?！耙恢ЧP”制度是一種傳統(tǒng)的財務審批制度，指經濟業(yè)務由分管領導一手審批，有利于掌握控制全局、嚴格制度執(zhí)行和明確各級責任，是一項行之有效的管理措施。然而，現(xiàn)行的醫(yī)院預算管理中，存在領導“一支筆”簽出的超出預算指標和正常費用標準的特殊支出同預算控制之間的矛盾。這一現(xiàn)象在各大醫(yī)院是非常普及的。如一行政科室申請一項辦公設備購置預算，考慮到醫(yī)院當年的戰(zhàn)略是節(jié)約資源，集中力量辦大事，在預算編制沒有將其列入預算內容。而到了年中，該部門以工作所需重新向院領導申請購置，領導在不知情的情況下簽字批準，盡管這一項目嚴重違背了預算控制的原則，作為特批項目采購和財務部門必須執(zhí)行。在每年的預算執(zhí)行過程中，會出現(xiàn)很多中途調增預算的特批項目，而這些調增預算根本沒有經過可行性研究。預算指標的下達應當非常嚴肅的，預算指標也應對成本控制具有相當強的剛性。由于“一支筆”的存在導致預算指標失去了嚴肅性，變得能夠隨意更改和調整，因此，如果不能協(xié)調好預算剛性和領導特批之間的關系，最終瓦解預算控制的效力和成果。只有在一個健全、完善的管理機制保障下，刁一能充分發(fā)揮預算約束的作用，否則，只會起到掩蓋問題、管理失效的反作用。醫(yī)院沒有建立健全定期檢查、考核和分析制度，事后未專門組織、檢查、分析和考核成本控制目標。以科學的成本目標為依據，對成本控制績效的考核和考評，是至關重要的環(huán)節(jié)。完善的成本績效考評機制包括兩方面，一方面要對照預決算金額，找出預算超支和未完成的原因，另一方面要對成本目標的社會效益、經濟效益、技術指標等方面進行考核與評估，從中找出差距，總結經驗，提高成本控制水平，同時也對今后的預算項目的申報審批提供依據。許多醫(yī)院的預算考評機制往往有失偏頗，通常只評價預算執(zhí)行情況如何，預算項目是否完成或超支，卻常常忽視預算項目的完成效果，對其社會效益、經濟效益缺乏一個科學完整的評估體系和反饋機制，容易造成預算控制的前緊后松。在預算申報批復預算，效益預測、投資回報預測和可行性分析等環(huán)節(jié)一應俱全。而在預算項目完成后，對其實際效果如何，能否達到預期的社會效益和經濟效益，投資能否如期收回卻無人問津，對于項目的運行狀況也缺乏一個持續(xù)的評價反饋過程。由于缺乏一個對投資效果客觀的評價反饋機制，決策部門在論證項目、批復預算時沒有既往資料可供參考，對業(yè)務科室占用醫(yī)院資金的產出效率無法總體把握和客觀估量，比較容易陷入盲目，造成資金投入不能保證重點，使有限的資源得不到合理配置，從而造成醫(yī)院資金的積壓浪費，不能及時糾正偏差。第四章X醫(yī)院成本控制改進方案制定成本控制采取的方法:將定額控制法、目標控制法、預算控制法和價值鏈成本控制方法相結合，以預算控制為著力點進行成本控制。同時，采用科學的成本控制框架體系，制定完善的成本控制制度，通各責任成本中心的輻射作用，從采購過程、消耗過程等過程來實施各項成本控制。利用預算編制流程確定并下達成本控制目標。我國財政預算編制流程實行的是“二上二下”編報形式，醫(yī)院的預算編制也應當采用此形式，由下而上編報，采取反復磋商，部門編制，匯總上報，總分結合的方式。醫(yī)院預算編制“一上”環(huán)節(jié)是指:預算部每年定期向全院發(fā)布預算通知，為保證來年預算能夠按時下達，每年通知申報下年預算的時間應在每年的九月初，一方面能夠給預算部門充分調研預算執(zhí)行情況的時間，另一方面也能避開財務部門年底決算工作。上報預算的時間一般應定在九月底。預算部在預算申報時需要向各部門提供本年預算執(zhí)行的財務數(shù)據及下年預算申報的建議，還需要認真解答預算部門提出的各類預算咨詢。在各部門按時上報預算后，預算部匯總初始數(shù)據，并審核數(shù)據的合理性，同時編制相關的預算報表并上報預算管理委員會討論。醫(yī)院預算編制“一下”環(huán)節(jié)是指:預算管理委員會通過預算工作會議討論預算申報初稿的內容，邀請各部門論述預算編制的依據及合理性。通過辯論，確定預算項目及預算金額。預算部根據預算工作會議的辯論結果，分類匯總，及時向預算部門反饋預算工作會議討論的意見，督促預算部門修改預算初稿。醫(yī)院預算編制“二上”環(huán)節(jié)是指:各管理部門根據預算工作會議的指導意見，悉心調整預算申報方案，并在規(guī)定時間及時上報預算修改稿至預算部。預算部再次匯總預算修改稿，編制成相關報表，上報預算管理委員會。預算管理委員會及時召開工作會議，根據下年工作重點審議預算修改稿，最終確定預算定稿。同時