壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范方案[1]-文庫吧
2025-04-11 13:56 本頁面
【正文】 潰的血泡。缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織脫落的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水泡。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。Ⅲ期：淺度潰瘍期：全層皮膚缺損。全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。全皮層缺損可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。Ⅳ期：壞死潰瘍期：組織全層缺損。全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。IV期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。IV期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。可疑深部組織損傷期（深度未知）：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。 不能分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。六、預(yù)防壓瘡及護(hù)理規(guī)范（一）評(píng)估 患者入院時(shí)初次進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden評(píng)分），Braden評(píng)分總分23分，評(píng)分在1618分提示低度危險(xiǎn)；評(píng)分在1315分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。Braden評(píng)分≤18分，應(yīng)根據(jù)患者情況采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評(píng)分＞18分取消預(yù)警防范。Braden評(píng)分≤12分（難免壓瘡），于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。 （二）預(yù)防措施 預(yù)防壓瘡主要是通過緩解壓力對(duì)局部組織作用的時(shí)間來防止壓瘡的發(fā)生。具體措施如下：體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。又是治療壓瘡的先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進(jìn),各種翻身床、氣墊床和砂床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最基本的最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時(shí)變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時(shí)間的持續(xù)壓力。一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時(shí)間不應(yīng)超過兩小時(shí)，必要時(shí)每30分鐘翻身一次，翻身動(dòng)作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對(duì)排泄物污染的床單，要及時(shí)更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)駜?nèi)衣，對(duì)皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。減少骨突出部位的壓
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