【正文】 個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品工作場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)評(píng)價(jià)職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識(shí)工傷保險(xiǎn)合 計(jì)負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表33 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表34 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表部門名稱部門負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查情況記錄： 生產(chǎn)車間的總體衛(wèi)生狀況： ； 生產(chǎn)車間警示標(biāo)識(shí)： ； 防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況： ； 應(yīng)急救援設(shè)施、通訊報(bào)警裝置運(yùn)行情況： ； 工人個(gè)人防護(hù)用品使用情況： ； 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ； 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ； 其他： 。檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日 時(shí) 分 時(shí) 分整改意見：負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日落實(shí)情況部門負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 臺(tái)帳之四 職業(yè)衛(wèi)生教育檔案用 人 單 位：_____________職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_____________目 錄 職業(yè)病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS） 用人單位負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)（表41） 職業(yè)病危害告知 （包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)合同中職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知）表41 勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)一覽表車間名稱： 車間負(fù)責(zé)人： 姓名工種培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容考試成績(jī)負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日臺(tái)帳之五 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檔案用 人 單 位：_____________職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_____________目 錄 職業(yè)病危害因素檢測(cè)分布示意圖 職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書（包括：《職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告書》、《職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施定期檢測(cè)性能與效果評(píng)價(jià)報(bào)告書》、《工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書》等） 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)資料（用人單位自身監(jiān)測(cè)） 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)結(jié)果的公告（表51） 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果的報(bào)告(注：于每年9月30日前報(bào)告) 表51 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)結(jié)果的公告（公告欄樣例）職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果公告欄部門名稱： 部門負(fù)責(zé)人： 職業(yè)病危害因素名稱檢測(cè)結(jié)果國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)結(jié)論（合格/不合格）檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 檢測(cè)機(jī)構(gòu)： 公布時(shí)間： 年 月 日公司 制樣例 職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果的報(bào)告**衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我廠委托***機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于*年*月*日對(duì)我廠工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我們已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我廠將委托***機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附：《檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書》 廠（蓋章） 年 月 日臺(tái)帳之六 職工健康監(jiān)護(hù)檔案用 人 單 位：_____________職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_____________目 錄 接觸職業(yè)病危害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果（表61）（附：工人上崗前、在崗、離崗時(shí)職業(yè)健康檢查表） 職業(yè)病病例診療、康復(fù)和定期檢查（表62）（附：職業(yè)病診斷、鑒定證明書等） 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告(注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告) 職業(yè)病危害事故處理和報(bào)告記錄（表63） 表61 接觸有毒有害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果一覽表姓名車間性別年齡上崗時(shí)間上崗前體檢在崗體檢離崗體檢職業(yè)健康檢查表（編號(hào)）負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表62 職業(yè)病病例一覽表姓名車間職業(yè)病名診斷時(shí)間診斷部門治療情況負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 樣例 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告**衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我廠于*年*月*日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人進(jìn)行職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病人*人。經(jīng)職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病職業(yè)病*人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我廠已按照處理意見妥善處理。附：疑似職業(yè)病人名單 職業(yè)病人名單 廠（蓋章）