【正文】 、田濤（主治醫(yī)師）、溫艷瓊（主治醫(yī)師）、王娟（護師）。具體分工為文件管理員、安全員田濤，質(zhì)控員陳勇，培訓員溫艷瓊，護理安全管理員王娟。質(zhì)控小組負責討論編制科室質(zhì)量管理體系文件，定期檢查、分析、討論科室質(zhì)量狀況，確定質(zhì)量改進措施方案，并督促落實。 （三）質(zhì)量管理文件構成 ：科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，質(zhì)量控制方案，安全管理制度。 、操作常規(guī)、科室質(zhì)量檢查與考核標準、病案質(zhì)量標準、病種質(zhì)量標準。 ，質(zhì)量檢查記錄，會議記錄，考核記錄。 ，包括醫(yī)療文書記錄，落實醫(yī)療制度的記錄，培訓記錄。 （四）質(zhì)控小組具體職責及運行方案： ，為科室質(zhì)控小組組長，對科室醫(yī)療、護理質(zhì)量全面負責，時刻關注科室質(zhì)量狀況，每月召集質(zhì)控小組成員分析質(zhì)量狀況，每季度召開全科質(zhì)量管理安全會議，并在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中形成季度質(zhì)量報告。 、存檔、管理、保存，并負責組織重要文件學習和督促落實。按照質(zhì)控小組的月度會議結論對科室成員進行月度質(zhì)量考核并形成月度考核記錄。 ，進行每月一次的在夾病歷的質(zhì)量檢查，按照評分標準評分并在《醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本》上記錄，檢查評估科室醫(yī)療制度落實情況并在《醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本》上進行月度分析評價記錄，并及時將質(zhì)量狀況向科主任匯報。 ，對科室醫(yī)療安全，設施、設備安全，消防安全，職業(yè)防護，患者保護等進行檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，并向科主任匯報，及時督促整改，消除不安全因素。安全員對科室安全隱患、缺陷、糾紛及時提請科主任組織全科討論并在《缺陷、糾紛登記討論本》上記錄。，包括專業(yè)知識、醫(yī)療制度、法律法規(guī)及管理文件的學習，督促科室組織每月不低于兩次的科內(nèi)培訓，檢查評估培訓效果，每次培訓均在科室《培訓記錄本》上記錄并做好簽到。 ，各成員按照職責分工匯報所掌握的質(zhì)量情況，分析月度質(zhì)量狀況，針對質(zhì)量缺陷，制定整改措施，對質(zhì)量與安全缺陷責任人進行考核，追蹤上一月度質(zhì)量與安全缺陷的整改效果，會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》上。，總結一季度來的質(zhì)量與安全形勢，制定下一季度質(zhì)量與安全管理工作的重點，會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》上。二、安全管理制度 精神科住院的病患者大都是病情較重的重性精神疾病，與其它臨床學科相比表現(xiàn)出更多的復雜性，對質(zhì)量與安全管理尤應重視?？剖抑贫ㄙ|(zhì)量與安全管理制度如下： （一）強化安全管理意識，制定工作規(guī)范，嚴防醫(yī)療糾紛　根據(jù)相關醫(yī)療法規(guī)，完善各項特殊檢查知情權，充分履行告知義務，與病患者及家屬進行溝通交流，爭取取得病人及家庭的支持和理解，便于工作的展開，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生?！叭馈惫芾硪?guī)范 精神病患者往往否認自身精神疾患的存在，缺乏對疾病的主觀感受，不能客觀表達病態(tài)的內(nèi)心體驗或身體疾病的癥狀，對治療不合作，特別是在幻覺妄想支配下出現(xiàn)興奮躁動、沖動傷人、消極自殺、伺機外逃等病態(tài)行為，故“三防”管理是精神規(guī)范化管理中的一個重中之重。因此，制定切實可行的防范措施，確保各項措施落實到位。 科學的診療規(guī)范將使精神科的醫(yī)療診療質(zhì)量得到保證。規(guī)范各種重癥疾病及藥物不良反應的處理、各項醫(yī)護記錄手續(xù)，對診治的全過程進行詳細的記錄登記。 4. 增強防范能力，提高安全管理的整體水平。由于精神科不確定的不安全因素多，防范難度大，故對特殊重點患者進行評估，做到有備無患，確保發(fā)生情況能及時妥善處理。 （二）落實各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全　 ，以確保醫(yī)療安全。 把日常工作分解開來，落實到每一個人，明確個人崗位職責。要求所有人員都能明確職責，認真履行職責，真正做到全部工作崗位化，崗位內(nèi)容具體化。精神科質(zhì)量與安全控制指標一、質(zhì)量安全控制目標（一）增強全科人員質(zhì)量意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，提高制度執(zhí)行力，落實有效防范醫(yī)療風險的具體措施，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時整改。（三）嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關。注重細節(jié)、環(huán)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。二、控制指標控制指標包括服務質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、安全管理、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理六個部分。（一）科室嚴格執(zhí)行崗位責任制，制定和落實科室考核標準，由質(zhì)控小組負責督查和考評。（二）嚴格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，執(zhí)行率100%?？苾?nèi)質(zhì)量自查每月至少1次。（三）嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，要求甲級病案率≥95%，無丙級病案，其他醫(yī)療文件書寫合格率≥95%。出入院診斷符合率≥95%，危重病人搶救成功率≥80%，科室醫(yī)療質(zhì)量整體評分≥95分。（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方合格率≥95%。（五）科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務總收入比例≤33%。（六）用藥規(guī)范，兩種及以上抗精神病藥物聯(lián)用比率≤30%。因精神藥物治療而導致的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0。（七）壓瘡發(fā)生率為0，墜床發(fā)生率為0，基礎護理合格率≥95%，危重癥護理合格率≥95%，?？谱o理合格率≥95%，急救物品完好率達100%。（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，院內(nèi)感染漏報率≤20%，合理使用抗生素。（九）開展新技術、新項目每年至少一項，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經(jīng)科教科批準，有人員、技術和設備保障。繼續(xù)教育學分達標率≥100%。（十）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率、全血和成分輸血適應癥合格率達標。（十一）科內(nèi)業(yè)務講座每月≥2次，三基考核合格率100%。（十二）病人綜合滿意度≥95%，病人有效回訪率≥60%，醫(yī)德醫(yī)風考核合格率100%。（十三）病床使用率≥95%，科內(nèi)設備利用率≥95%。（十四）合理使用醫(yī)療保護措施，控制住院病人使用隔離和物理約束的時間。醫(yī)療保護措施導致的并發(fā)癥發(fā)生率為0。（十五）藥品發(fā)放差錯率0，醫(yī)療事故發(fā)生率為0。三、控制措施（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控　科室內(nèi)部質(zhì)量管理實行科主任負責制，科室質(zhì)量管理小組平時工作中對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)控，并作詳細記錄。（二）終末監(jiān)控　科室質(zhì)量管理小組每月分別對質(zhì)量監(jiān)控指標進行質(zhì)量檢查和打分，每季度進行總結，對照質(zhì)量檢查標準作出客觀公正的評價，根據(jù)相關制度落實獎懲。精神科質(zhì)量與安全管理考核方案 考 核 方 案針對科室管理的現(xiàn)狀，為加強質(zhì)量與安全意識，提高醫(yī)護質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定科室質(zhì)量與安全考核方案。一、考核的內(nèi)容主要為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律等方面。二、考核標準按照醫(yī)院及科室相關醫(yī)療質(zhì)量管理標準、醫(yī)療安全制度、勞動紀律制度、醫(yī)德醫(yī)風管理等執(zhí)行。三、考核由科室質(zhì)控小組執(zhí)行。四、每月一次考核，考核結果記錄在質(zhì)量與安全考核記錄本中。五、考核執(zhí)行獎懲制度，每月在績效工資中兌現(xiàn)。六、年度評選評優(yōu)結合當年考核結果。獎懲措施科室進行質(zhì)量與安全專項考核，對考核結果實行獎懲措施，獎懲按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。針對科室質(zhì)量與安全方面存在的問題，作補充規(guī)定如下。一、病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量嚴格按照醫(yī)院病歷書寫與管理相關制度執(zhí)行，針對科室現(xiàn)狀特作如下補充措施：。首次病程記錄和大病歷分別要求在當班和24小時內(nèi)完成，如未及時完成，扣績效工資30元。病程記錄如不能及時完成，每份扣績效工資20元。，必須保證為甲級病歷。歸檔病歷未及時上交，和出現(xiàn)返修病歷，按病案室規(guī)定扣主管醫(yī)生績效工資，病歷未及時歸檔被通報者，科室每份扣主管醫(yī)生效益工資20元。如出現(xiàn)乙級和丙級病歷，除按醫(yī)院規(guī)定扣相關責任人績效工資外，乙級病歷另分別扣主管醫(yī)生和質(zhì)控員績效工資200元、50元，丙級病歷另分別扣主管醫(yī)生和質(zhì)控員績效工資300元、100元。二、醫(yī)療制度 嚴格各項核心醫(yī)療制度及醫(yī)院相關醫(yī)療管理制度，針對科室現(xiàn)狀，特作如下補充規(guī)定：：必須嚴格執(zhí)行交接班制度，新病人、重病人（嚴重軀體疾病、自傷自殺、沖動行為、外跑）、保護性約束的病人必須床頭交接班，主管醫(yī)生和值班醫(yī)生要及時作出處理，值班醫(yī)生要做到心中有數(shù)，交接班本每班要作好記錄。主管醫(yī)生開出的特殊治療（如氯丙嗪肌注靜注、氯硝西泮靜注治療）要與值班醫(yī)生交班，收治的新病人要與值班醫(yī)生交班。：主管醫(yī)生上午要仔細查房，包括精神檢查和軀體檢查，值班醫(yī)生下午（15：00左右）和晚上（20：00左右）要對兩個病區(qū)各巡視一次。：對患者病情和治療措施，主管醫(yī)生應與患者和家屬作充分溝通，不允許與患者和家屬發(fā)生爭吵。：對疑難危重病人主管醫(yī)生應提出討論。：各自分管的工作各負其責，要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成。以上制度（包括其它醫(yī)療制度）每違反一次，扣績效工資50元，如造成嚴重后果，嚴厲處罰。三、勞動紀律，早上交班遲到一次扣績效工資100元。，違反一次扣績效工資50元。：00起床，違反一次扣績效工資50元。，違反一次扣績效工資50元。，違反一次扣除當月通訊補貼。四、日常工作中的醫(yī)護協(xié)作　　，特別是當班人員，對病房的安全隱患，有情況一定要互相通氣。：對新入院病人，醫(yī)護各司其責，又要團結協(xié)作，迅速、積極處理好。，對病人的特殊處理醫(yī)生要及時開具醫(yī)囑，改醫(yī)囑的護士應及時告知所有當班人員。護士發(fā)現(xiàn)患者的特殊情況，要及時通知值班醫(yī)生。如有違反，每次扣責任人績效工資50元，如造成嚴重后果，嚴厲處罰。，違反一次扣績效工資50元。以上未盡事宜，依違規(guī)性質(zhì)和嚴重程度，酌情處罰。精神科住院說明（知情）工作制度精神疾病是一類相對特殊的疾病，精神疾病患者存在認知、情緒和行為的異常，精神科病房也有相對特殊的管理要求。因此，對患者及家屬進行必要的住院說明或知情十分必要，為此，制定本制度。一、接診醫(yī)生應詳細檢查病人，確立初步診斷，并就該疾病給予家屬或患者詳細的解釋，讓其對所患疾病有一定的認識，以取得對治療的配合。二、接診醫(yī)生應解釋精神科病房的設置情況，本著自愿住院的原則，根據(jù)病種和病情建議入住開放病房或封閉病房。三、對患者住院形式作出判斷并告知：①自動住院，患者有自知力，可自己決定住院或出院；②醫(yī)療保護性住院，患者無自知力或部分自知力，拒絕住院，但家屬要求住院治療；③強制性住院，對已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為或者有危害他人安全的危險的患者，經(jīng)相關法律程序給予強制性住院治療。四、對入住封閉病房的患者，應詳細解釋封閉治療的必要性、病房設置和管理要求、相關安全制度，以取得患者或家屬的理解和配合。五、對入住開放病房的患者，應解釋自已負責安全問題，特別是對患者不配合、家屬要求住開放病房的，應特別強調(diào)安全問題，包括陪護、請假外出等內(nèi)容，必要時就具體問題書面簽字。六、接診醫(yī)生應詳細解釋本科室特別制定的知情同意書中的條款，特別是醫(yī)療保護措施、藥物可能出現(xiàn)的不良反應、相關安全說明等內(nèi)容，取得患者或家屬的理解和配合。七、接診醫(yī)生應解釋關于診療計劃的知情同意書，取得患者或家屬的同意。八、其它未盡事宜，接診醫(yī)生應對患者或家屬的疑問給予詳細說明。精神科入院評估制度為準確評估患者入院時的病情，確保需要住院治療的患者能及時入院治療，確保不需住院的患者不會因程序缺失而被強制收治，特制定本制度。一、對精神障礙的診斷、治療，應當遵循維護患者合法權益、尊重患者人格尊嚴的原則。精神障礙分類、診斷標準和治療規(guī)范，應按照衛(wèi)生行政部門或行業(yè)學會制定的標準。二、對就診患者，由接診醫(yī)師詳細采集病史，詳細進行精神狀況檢查，精神障礙的診斷應當以病史和詳細的精神健康狀況檢查為依據(jù)，可選用合適的量表評定來輔助診斷。三、除個人自行自愿到醫(yī)療機構進行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者應由近親屬陪同就診，可以對其進行精神障礙診斷。對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，應由有關行政部門人員陪同就診，可對其進行精神障礙診斷。四、疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全行為，或有傷害自身、危害他人安全危險的，建議其留院觀察，并在3日內(nèi)作出書面診斷結論。五、診斷結論、病情評估表明就診者為嚴重精神障礙患者，并有下列情形之一的，應當建議其住院治療:（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險，或者不住院不利于其治療的。（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。六、精神障礙的住院治療實行自愿原則?；颊咄庾≡褐委煹?，可由患者本人辦理住院手續(xù)。對拒絕住院治療的患者，應經(jīng)負有監(jiān)護職責的近親屬簽字同意，方可辦理入院手續(xù)，查找不到近親屬的流浪乞討精神障礙患者，應由有關行政部門人員簽字同意，方可辦理入院手續(xù)。七、患者辦理入院后，主管醫(yī)師了解患者在院外的行為狀況，特別注意患者有否沖動行為、自傷自殺行為、外跑行為，及患者的飲食狀況、軀體狀況等，根據(jù)情況作出初步評估，并在入院醫(yī)囑中開具相關處理措施，如防自傷、防外跑、防沖動等。八、護士對新入院患者詳細采集病史，并填寫好首護單。對已開具精神科“三防”和特殊飲食的患者，護士記錄在病人一覽表上，班班相交，各班注意執(zhí)行。精神科療效評估管理制度對患者治療療效進行客觀科學的評估，是制定治療計劃和調(diào)整治療方案的依據(jù)。為保證醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊叩玫角袑嵱行У闹委?，制定患者療效評估管理制度一、大多數(shù)精神疾病至今病因未明，臨床治療多為對癥治療，部分疾病可治愈或好轉(zhuǎn)，部分疾病無法控制或不能完全控制，因此，有必要對疾病治療效果進行評估。二、對患者進行療效評估工作，由注冊的職業(yè)醫(yī)師實施。住院病人的療效由主管醫(yī)師負責評估，并根據(jù)評估結果及時調(diào)整治療方案。三、對危急重癥患者，主管醫(yī)師應請上級醫(yī)師進行評估。必要時由科主任主持全科人員集體討論，共同評估。四、療效評估應在詳細的精神檢查和與患者充分溝通的情況下，選用合適的評估工具。五、療