【正文】 檔案分類 （1）按年度分類：即按文件的形成時間及處理｝〕 期所屬的年度分類。 （2）按文件內(nèi)容分類：護(hù)理檔案根據(jù)工作的范圍和性質(zhì)分為三部分：護(hù)理行政工作檔案，護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案，護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。 護(hù)理行政工作檔案（1）護(hù)理院護(hù)理工作條例、規(guī)章制度、各級人員的崗位職責(zé)。 （2）各類文件：上級下達(dá)文件及護(hù)理部的有關(guān)文件。 （3）各類會議記錄及查房記錄：護(hù)理部會議及護(hù)士長例會記錄，精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件，行政查房記錄。 （4）向上級的請示、報告的存根、批復(fù)等。 （5）護(hù)理部制定的遠(yuǎn)景規(guī)劃及年度計劃、總結(jié)，季度工作重點(diǎn)、小結(jié)評價。護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案（1）各級護(hù)理人員培訓(xùn)檔案：護(hù)士院內(nèi)外學(xué)習(xí)情況，進(jìn)修時間、內(nèi)容、收獲、評語等。（2）護(hù)理質(zhì)量控制資料：護(hù)理質(zhì)量控制委員會會議記錄，護(hù)理院護(hù)理查房、夜查房、隨機(jī)檢查資料及匯總統(tǒng)計表和每月檢查記錄。（3）護(hù)理缺陷報告及鑒定處理檔案：護(hù)理過失、事故（發(fā)生的過程、性質(zhì)、后果、鑒定情況、處理登記。（4）教學(xué)檔案：在職教育規(guī)劃，各級護(hù)理人員培養(yǎng)計劃。（5）護(hù)理科研情況：論文撰寫（題目、日期、發(fā)表時間、刊物名稱、獎勵情祝）、立項課題、科研成果等。（6）護(hù)理活動記錄：包括技術(shù)競賽、知識競賽、 國際護(hù)士節(jié)情況、全院各級護(hù)理人員理論技術(shù)操作考試情況。（7）護(hù)士長工作月報情況：包括護(hù)士長手冊、每月工作量、科室查房、講座等。（8）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況：包括教學(xué)的主講人、時間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人數(shù)、效果評價。護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案一般指個人基本情況、職稱晉升、提職、進(jìn)修、學(xué)歷、繼續(xù)教育學(xué)分、出勤、外語程度、獎罰、考核成績等。護(hù)理會診制度一、在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時，邀請相關(guān)科室進(jìn)行會診。二、會診時須電話通知被邀方，說明所在科室病人情況及需要解決的護(hù)理問題，并寫出書面申請（護(hù)理會診單）。三、被邀方接到會診電話后，應(yīng)詢問患者所在科室、病情及需要解決的護(hù)理問題。 四、一般會診在12 小時內(nèi)完成，不過夜；急診會診隨叫隨到（夜間會診首診由值班護(hù)士長負(fù)責(zé)）, 并填寫好護(hù)理會診單。五、會診者必須符合會診內(nèi)容要求的資格，所選護(hù)理專家應(yīng)為主管護(hù)師或以上，有專業(yè)特長：?？撇》孔o(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士10年以上；對危重病人有組織、搶救、指揮能力，有豐富的理論知識，以保證會診的質(zhì)量。六、會診時，按照護(hù)理程序?qū)颊咦鋈嬖敿?xì)的評估并對己實施的護(hù)理措施加以評價，對需要解決的護(hù)理問題用科學(xué)的護(hù)理理論給予合理解釋和指導(dǎo)。七、會診分為：l、科內(nèi)會診：由病區(qū)責(zé)任護(hù)士或護(hù)理組長提出，也可由護(hù)士長在查房巡視過程中發(fā)現(xiàn)符合會診條件的病例召集本科相關(guān)人員參加討論并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施；邀請相應(yīng)?？茣\（科間會診）：由護(hù)士長提出，被邀請方前去會診。八、不論是科內(nèi)會診還是科間會診，會診提出的護(hù)理措施必須體現(xiàn)在護(hù)理會診單和護(hù)理記錄單中，護(hù)理會診單放入病歷中。 九、若科間會診未能解決患者的健康問題時，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部提出書面申請。由護(hù)理部組織院內(nèi)高級職稱的護(hù)理專家共同會診，解決護(hù)理問題。護(hù)理疑難病例討論制度一、疑難病例討論范圍：護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。二、凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論，并有記錄可查。 三、全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長提出并確定討論時間，由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。四、疑難病例討論會，可以一科舉行，也可幾科（如大內(nèi)科、大外科）聯(lián)合或全院舉行。五、護(hù)理院或科室每次進(jìn)行討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，疑難病案所在科護(hù)士長應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。 六、科內(nèi)討論由科護(hù)士長主持，各科或全院性討論由護(hù)理部主持，所在科護(hù)士長或主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。 七、凡遇疑難病例，由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。 八、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，護(hù)士長須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求。 九、凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)有專門記錄，經(jīng)科護(hù)士長修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。病房管理制度普通病房護(hù)理管理要求（一）設(shè)置與布局病區(qū)分病房和輔助用房兩部分．病房有普通病房、危重病室。輔助用房有醫(yī)生辦公室、護(hù)士辦公室、更衣室、配膳室、盟洗室、浴室、衛(wèi)生間、庫房、醫(yī)生值班室、護(hù)士值班室、治療室、換藥室、污物洗滌室等。 （二）人員配備床位與護(hù)士比為l : 以上，設(shè)護(hù)士長一名。 （三）管理要求 保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。 床單位置固定、保持整潔。地面、窗臺不得堆放雜物。 病人床單、被褥應(yīng)保持清潔、平整、干燥，至少每周更換一次。臥床病人應(yīng)穿病員服，定時更換，保持清潔。 病室定時開窗通風(fēng)，（或裝通風(fēng)設(shè)備），冷暖適宜．室內(nèi)陳設(shè)、地面、走廊、墻壁、門窗清潔、無異味。 工作人員說話輕、放物輕、走路輕、開關(guān)門窗輕，上班應(yīng)穿工作鞋。門軸、平車、治療車等噪聲小，定期清潔及擦油。 使用氧氣做到四防（防熱、防火、防油，防震），室內(nèi)禁止吸煙。 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理及查對制度，預(yù)防事故的發(fā)生。 做好昏迷、老年、殘疾病人的安全護(hù)理，病床應(yīng)加設(shè)護(hù)欄，防止墜床、摔跤，重危病人轉(zhuǎn)科或檢查應(yīng)有人護(hù)送。 治療、操作時間合理，藥、飯漿、水等送到床前。 病房使用的儀器、設(shè)備及器材有專人保管；定期維護(hù)、保養(yǎng)．建立帳目，做到定人、定量、定位、定時．若有遺失或損壞應(yīng)查明原因，適當(dāng)處理。1向入院病人做好入院介紹，并由病人或家屬簽字。1每月召開一次征求病人意見座談會、護(hù)理工作討論會，落實整改措施。分級護(hù)理制度一、總則。第一條 為加強(qiáng)護(hù)理院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者全，制定本指導(dǎo)原則。 第二條 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。 分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。 第三條 本指導(dǎo)原則適用于各級綜合護(hù)理院。 第四條 護(hù)理院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 第五條 護(hù)理院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實護(hù)理院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。 第六條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)護(hù)理院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。 二、分級護(hù)理原則 第七條 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理： （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ) ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的您者； （七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理： （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理： （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者． 第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者：（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。三、分級護(hù)理要點(diǎn) 第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括： （一）密切觀察患者的生命體征和病情變化； （二）正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； （三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十三條 對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； （五）保持患者的舒適和功能體位； （六）實施床旁交接班。 第十四條 對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； （五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第干五條 對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； （五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十六條 對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十七條 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。護(hù)理查對制度（包括電腦醫(yī)囑查對）查對是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、施行治療和護(hù)理前的必要步驟，是保障病人安全的基本手段。一、醫(yī)囑杳對制度護(hù)士接收醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑者在處理醫(yī)囑的同時，核對醫(yī)囑單與電腦上的醫(yī)囑，然后向藥房發(fā)送醫(yī)囑。 每日總核對醫(yī)囑一次．核對時必須由二人以上進(jìn)行，變更醫(yī)囑班班核對。 建立醫(yī)囑核對登記本，如醫(yī)囑單和（或）變更醫(yī)囑上有錯誤，及時記錄于登記本上，并報告醫(yī)生，醫(yī)生更正醫(yī)囑后，護(hù)士必須再次核對更正的醫(yī)囑。 處理醫(yī)囑者、核對醫(yī)囑者必須簽全名。 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間，并簽名，對有疑問的醫(yī)囑，需查清后方可執(zhí)行。 搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，經(jīng)核實無誤，方可執(zhí)行。用過的安瓶，必須經(jīng)第二人核對后方可棄去。 醫(yī)囑本和查對本保留一年。 二、服藥、注射、輸液查對制度 凡服藥、注射、輸液必須嚴(yán)格執(zhí)行三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查）八對（對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用醫(yī)、有效期）制度。 備藥前要仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量、注射有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，失效。如不符合要求，或標(biāo)簽不清者，不得使用。 排藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。 易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢間過敏者。需作皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。配藥時注意藥物的配伍禁忌。使用毒、麻藥時，要反復(fù)核對，用后作好記錄并保留安瓶。 發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，及時查清后方可執(zhí)行。 三、輸血查對制度 抽血交叉配血查對制度： （1）認(rèn)真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號及原始血型。（2）抽血（交叉）時要有2 名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行． （3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。 （4）血液標(biāo)木按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 （5）抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。 輸血查對制度： （1）輸血前病人查對：須有2 名醫(yī)護(hù)人員核對病歷與交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量、核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 （2）輸血前用物查對：檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。 （3）輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號、詢間病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。 （4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道．連續(xù)輸用不同供血者的血液時．前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。（5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋