【正文】 。小兒麻醉因年令不同致差異較大，術(shù)前準(zhǔn)備面罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡、螺紋管等，應(yīng)選擇適當(dāng)。 二、靜脈麻醉 １、誘導(dǎo)：不合作患兒可先肌注氯胺酮410mg/kg。氣管導(dǎo)管選擇適中，深淺得當(dāng)，以導(dǎo)管周圍輕微漏氣為佳。 ２、維持： Ｔ型管法：主適用于嬰幼兒，氧流量35Ｌ/min，側(cè)支長度不超過10公分。 Bain回路：體重10kg以下小兒吸入氧流量2L/min。 。 體重 。 循環(huán)密閉法：適用于各年齡，尤其危重、長時間大手術(shù)。為克服呼吸阻力，多采用機械通氣，潮氣量按10ml/kg調(diào)整，有條件術(shù)中應(yīng)監(jiān)測EtCO2 。 三、術(shù)中輸液輸血 １、輸液：根據(jù)手術(shù)大小，病人的水電解質(zhì)紊亂程度補充。以乳酸鈉林格氐液應(yīng)用最為廣泛，術(shù)中輸糖量以46mg/kg /h為宜。 ２、輸血：術(shù)前無貧血患兒，可以耐受急性失血量約相當(dāng)于全血量的10％－20％。對所失血量可以用34倍的乳酸鈉林格液或等量的膠體液補充。術(shù)中輸血以保持其Hct或和Hb的值接近正常值最為合適。 四、常用麻醉藥物劑量誘導(dǎo)：%溶液，35mg/ 氯胺酮：410mg/；12mg/ 羥丁酸鈉：80100mg/ 依托咪酯：： 哌替啶：12mg/。 ,iv. 咪唑安定： 琥珀膽堿：12mg/ 維庫溴銨： 硬脊膜外腔阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證：腹部、盆腔、會陰及下肢手術(shù)；上肢、頸、胸壁手術(shù)應(yīng)慎重選擇。二、禁忌證：同腰麻三、麻醉準(zhǔn)備：（一）麻醉前用藥：同腰麻（二）麻醉用品：16或18號連續(xù)硬膜外穿刺針及相應(yīng)的硬膜外導(dǎo)管一根，2ml和20ml注射器及針頭，負(fù)壓管一個，局麻藥杯一只，洞巾一塊，手套一副及消毒用棉棒等。上述用具均應(yīng)作滅菌處理。（三）麻醉藥：藥名 濃 度（%） 誘導(dǎo)量 （ml） 備 注 普魯卡因 2～3 15～20 老、弱、乳癌等 地卡因 ～ 10～20 肌松好 、毒性大 利多卡因 ～2 10～20 擴散 、浸潤性強 布比卡因 ～ 10～20 作用時間長 頸叢阻滯麻醉適應(yīng)證：甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、鎖骨骨折固定術(shù)等。禁忌證：局麻藥過敏、局部感染者、嚴(yán)重高血壓、呼吸道梗阻、甲亢等。操作前準(zhǔn)備： 病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水68小時，常規(guī)備皮。 搶救用品：氣管插管用具，麻醉機 。操作程序： 一點法： 患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在第4頸椎橫突點穿刺至橫突，回吸無血，無腦脊液，即可注藥57ml，然后用上述方法，阻滯淺叢?？呻p側(cè)阻滯。 注意事項： 穿刺針勿入血管或椎管內(nèi)，用藥濃度過高或注藥量過大可致喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，故應(yīng)密切觀察呼吸，及時處理。有時可出現(xiàn)Horner氏征，在密切觀察下可暫不予處理。 常用藥物濃度及劑量：%利多卡因2025ml或2%%布比卡因等量混合液20ml，按需加用1:20萬腎上腺素。 頸叢分深淺二叢，二者同時阻滯，效果較佳。為減少頸深叢阻滯對膈神經(jīng)影響，一般盡量避免同時雙側(cè)深叢阻滯。 頸深叢阻滯時應(yīng)嚴(yán)防局麻藥注入椎動脈或椎管，造成局麻藥中毒或椎管內(nèi)麻醉，要做好急救準(zhǔn)備。 臂叢阻滯麻醉： 適應(yīng)證：上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù) 。 禁忌證：局麻藥過敏； 穿刺部位感染。操作前準(zhǔn)備：同頸叢阻滯 操作程序：鎖骨上法： （1）患者仰臥，患側(cè)肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒。戴手套、鋪孔巾。 （2）在鎖骨中點上約1cm處用局麻藥做皮丘，用6 1/、后、下方向進針尋找第一肋 骨，約進針13cm可刺中該肋，沿肋骨找到異感。無異感出現(xiàn)可沿肋骨扇形注藥。 （3）回吸無血，無氣即可注藥。 4）注藥完畢密切觀察病人生命體征變化并測定阻滯范圍。腋路法： （1）病人去枕平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢外展外旋屈肘，手背貼于臺面或呈舉手禮狀。 （2）常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單。 （3）以腋動脈搏動最高點和最明顯處為穿刺點，用6 1/2注射針頭，與腋動脈呈45176。角向腋窩頂方向進針，入腋鞘時可有落空惑，放手后針隨腋動脈擺動。（4）回吸無血即可注藥，然后將針退至皮下向上刺入喙肱肌注藥5ml，以阻滯肌皮神經(jīng)。 （5）注藥后密切觀察生命體征變化并測定阻滯范圍。 肌間溝法： （1）病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩胛骨下墊一薄枕，肩和手臂盡量下垂。 （2）常規(guī)消毒皮膚，鋪巾。 （3）在前、中斜角肌肌間溝與第六頸椎橫突平面交叉點做皮丘，刺入神經(jīng)鞘時可有落空感，觸及臂叢神經(jīng)可有堅韌感，患者上肢出現(xiàn)異感。 （4）回吸無血、無腦脊液即可注藥。 （5）注藥后密切觀察生命體征變化并測定阻滯范圍。 注意事項： 穿剌針勿入血管及刺破胸膜，肌間溝法謹(jǐn)防剌入椎管內(nèi)。 注藥勿過快。 高血壓、糖尿病患者禁用腎上腺素。 常用藥物濃度及劑量：%利多卡因、2%普魯卡因溶液，%腎上腺素23滴。鎖骨上徑路注藥劑量為2030ml，腋徑路為3040ml，肌間溝徑路為1015ml，如并用丁卡因3040mg或布比卡3075mg，可延長作用時間。 臨床意義： 可滿足手、前臂、上臂及肩部手術(shù)麻醉并對腋、肘及肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位可保證在無痛松弛下完成。 目前凍結(jié)肩的冶療及上肢各部分的疼痛治療也廣為應(yīng)用。 常用臂叢阻滯為肌間溝法，腋路和鎖骨上路。其中鎖骨上路易發(fā)生氣胸，應(yīng)予注意。各種入路應(yīng)根據(jù)術(shù)者掌握程度及手術(shù)部位加以選擇。 臂叢的并發(fā)癥較多，除氣胸外，有出血，膈神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)麻痹，Horner氏征及全脊髓麻醉應(yīng)在操作中加以注意，盡力避免。 腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)） 一、 適應(yīng)證下腹部、盆腔、會陰及下肢手術(shù)。二、禁忌證敗血癥或穿刺部位局部有感染； 脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；嚴(yán)重出血或休克； 嚴(yán)重的呼吸功能不全； 嚴(yán)重高血壓合并冠心病； 重度貧血； 病人不能配合或拒絕者； 出血傾向或抗凝治療中； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。三、麻醉準(zhǔn)備： （1） 麻醉前用藥：（或口服安定10mg）， 注射。 （2） 麻醉用品：準(zhǔn)備腰椎穿刺針，5ml注射器及針頭，2 ml注射器及針頭，手套一副，洞巾一塊，以及皮膚消毒用品和麻醉藥等，上述用品均需滅菌處理。 （3） 麻醉用藥：（重比重溶液）藥 名 劑量 （mg） 濃度 (%) 配 制 法 小兒用量 (mg/kg) 普魯卡因 50～150 3～10 5％普魯卡因2～3ml 地卡因 10 　 1% 葡萄糖 100 　 10%. 　 麻黃素 30 　 3% ml 　 利多卡因 40～120 2～4 2%利多卡因2～6 ml 10%. 　 布比卡因 ～15 ～ %布比卡因2ml10%. ～2ml 　 四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)： （1） 患者體位：一般側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉）。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。 （2） 穿刺部位與消毒范圍：選擇L2～3或L3～4間隙進行穿刺。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪洞巾。 （3） 穿刺技術(shù)： ① 直入法：%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平，針尖稍向頭側(cè)，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當(dāng)突破黃韌帶時阻力突然消失，即所謂“落空感”。繼續(xù)進針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進入蛛網(wǎng)膜下腔。 ② 側(cè)入法：.，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成75度角，對準(zhǔn)棘間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。 （4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，從而避免對患者過多的生理擾亂。麻醉平面的
調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時體位、注藥時針尖斜口的方向、注藥時間以及注藥后的體位變化和保持體位的時間等因素間相互制約的關(guān)系。麻醉結(jié)束時應(yīng)記錄上述因素，以便不斷總結(jié)提高。腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)） 一、 適應(yīng)證 一、 適應(yīng)證下腹部、盆腔、會陰及下肢手術(shù)。二、禁忌證敗血癥或穿刺部位局部有感染； 脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；嚴(yán)重出血或休克； 嚴(yán)重的呼吸功能不全； 嚴(yán)重高血壓合并冠心病； 重度貧血； 病人不能配合或拒絕者； 出血傾向或抗凝治療中； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。三、麻醉準(zhǔn)備： （1） 麻醉前用藥：（或口服安定10mg）， 注射。 （2） 麻醉用品：準(zhǔn)備腰椎穿刺針，5ml注射器及針頭，2 ml注射器及針頭，手套一副，洞巾一塊，以及皮膚消毒用品和麻醉藥等，上述用品均需滅菌處理。 （3） 麻醉用藥：（重比重溶液）藥 名 劑量 （mg）濃度 (%) 配 制 法小兒用量 (mg/kg)普魯卡因 50～150 3～10 5％普魯卡因2～3ml 地卡因 10　 1% 葡萄糖 100 　10%. 　麻黃素 30 　 3% ml 　利多卡因 40～120 2～4 2%利多卡因2～6 ml 10%. 　布比卡因 ～15 ～%布比卡因2ml10%. ～2ml　　四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)： （1） 患者體位：一般側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉）。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。 （2） 穿刺部位與消毒范圍：選擇L2～3或L3～4間隙進行穿刺。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪洞巾。 （3） 穿刺技術(shù)： ① 直入法：%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平，針尖稍向頭側(cè)，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當(dāng)突破黃韌帶時阻力突然消失，即所謂“落空感”。繼續(xù)進針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進入蛛網(wǎng)膜下腔。 ② 側(cè)入法：.，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成75度角，對準(zhǔn)棘間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。 （4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，從而避免對患者過多的生理擾亂。麻醉平面的調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時體位、注藥時針尖斜口的方向、注藥時間以及注藥后的體位變化和保持體位的時間等因素間相互制約的關(guān)系。麻醉結(jié)束時應(yīng)記錄上述因素，以便不斷總結(jié)提高。偏頭痛治療偏頭痛是臨床常見病、多發(fā)病之一，發(fā)病機理尚不明確，隨著對其機理的不斷深入了解，新的治療方法不斷出現(xiàn)。本文對近年來偏頭痛發(fā)病機理和治療方法研究進展進行簡要綜述。偏頭痛(Migraine)又稱為血管神經(jīng)性頭痛，是以彌漫性或單側(cè)發(fā)作為特征的一種常見病、多發(fā)病。其發(fā)病率在歐美國家為10%15%，%。患病年齡以2045歲多見，女性多于男性，男女比例國外為1：23，國內(nèi)為1：4。本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給患者造成了極大的痛苦。其病因和發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前尚未完全明了。血管學(xué)說曾被認(rèn)為是解釋偏頭痛的最佳機制，即顱內(nèi)血管舒縮功能障礙導(dǎo)致局部腦血流不平衡，繼而引發(fā)腦內(nèi)一系列化學(xué)變化，致痛物質(zhì)增加，使偏頭痛發(fā)作，其中血漿內(nèi)皮素1（ET1）是引起血管收縮與舒張的主要因子。近年來研究發(fā)現(xiàn)，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一氧化氮（NO），在偏頭痛的發(fā)生中起重要作用。它不僅擴張血管，還可引發(fā)神經(jīng)源性炎癥，激活傷害感覺神經(jīng)源的敏感性，介導(dǎo)機體內(nèi)痛覺信號的傳導(dǎo)，從而放大其生物學(xué)作用，致使痛覺發(fā)生。但近年來倍受人們關(guān)注的是三叉神經(jīng)—血管源學(xué)說，該學(xué)說將神經(jīng)、血管和神經(jīng)介質(zhì)三者結(jié)合起來，并統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中，認(rèn)為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷，分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后，釋放某些神經(jīng)肽，如降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使腦血管過渡擴張,血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致頭痛發(fā)生。在此過程中，血小板釋放的5HT增強了血管受體的敏感性，對疼痛的產(chǎn)生起著重要作用，為一些即作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)的藥物用于治療偏頭痛提供了合理的解釋。偏頭痛的治療方案包括急性頭痛處理、生活方式調(diào)節(jié)與預(yù)防藥物治療。假設(shè)基于神經(jīng)血管學(xué)說而發(fā)展起來的曲坦類藥物的應(yīng)用，使偏頭痛急性期藥物治療有了進展，而急性期濫用治療藥物，可以導(dǎo)致慢性每日發(fā)作的頭痛。有些發(fā)作不頻繁或輕度頭痛可以通過休息自然