市六醫(yī)院一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書 - 中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)申報(bào)書-文庫(kù)吧
2024-09-30 12:31 本頁(yè)面
【正文】 日期 3 一、申請(qǐng)部門 相關(guān)學(xué)科基本情況 （一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 姓 名 性 別 出生年月 所在科室 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào) 畢業(yè)學(xué)校 學(xué) 歷 學(xué) 位 專 業(yè) 專 長(zhǎng) 工作年限 相應(yīng)技術(shù)工作年限 職 稱 獲得職稱時(shí)間 （進(jìn)修）情況 時(shí)間 地點(diǎn) 指導(dǎo)醫(yī)師 操作例數(shù) 參與例數(shù) 其他需說(shuō)明情況 個(gè)人專業(yè)工作簡(jiǎn)述 [含主要科技成就 ]： 其 他 近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（ ）否（ ） 4 （二）學(xué)科人員 學(xué)歷結(jié)構(gòu) 總計(jì)人數(shù) 博士 碩士 本科 專科及以下 主 要 人 員 情 況 姓名 性別 年齡 學(xué)歷 職稱 專業(yè) 從事本專業(yè)年限
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