【正文】 一定作用。 37/60 激素 可引起急性胰腺炎，不主張用。 但重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有膿毒癥，或病情突然惡化；嚴(yán)重呼吸困難，尤出現(xiàn) ARDS時(shí)；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫考 500～1000mg、 或地塞米松 20～ 40mg、 靜點(diǎn)、連用三日，逐減量至停用。 38/60 中藥治療 清胰湯 Ⅰ 號(hào) :適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑 :柴胡 15g、 黃苓 9g、胡連 9g、 杭芍 15g、 木香 9g、 元胡 9g、 生軍15g、 芒硝 9g(沖服 )。 清胰湯 Ⅱ 號(hào) :適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。方劑 :柴胡 15g、 黃芩 9g、連翹 9g、 木香 9g、 檳榔 30g、 使君子 30g、 苦棟皮 30g、 細(xì)辛 3g、 芒硝 9g(沖服 )。 臨床上可隨癥加減，大黃、芒硝可稍大量。 39/60 抗休克 低血容量休克，是早期死亡原因，故應(yīng)補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡。注意補(bǔ) K＋ 、 Ca＋ 。 排除心功不全，升壓首選多巴胺。 保護(hù)腎功應(yīng)用利尿劑，必要時(shí)行腹膜透析。 呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，予以高流量吸氧，必要時(shí)應(yīng)行氣管切開和正壓呼吸。 若有心功能不全應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)心劑。 40/60 胰腺微循環(huán)損傷的研究 1999年，華西醫(yī)科大學(xué)周總光對(duì)胰腺微血管及微循環(huán)損傷的研究。 發(fā)現(xiàn)胰腺小葉血管為終末動(dòng)脈，與四周無交通支；胰腺小葉內(nèi)動(dòng)脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期缺血的關(guān)鍵因素。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)解開了多年來不解的一個(gè)謎，即“為什么胰腺容易壞死” 的基礎(chǔ)原因，引用到臨床，在治療胰腺炎時(shí)要增加活血化瘀的治療，提高了療效。 41/60 手術(shù)治療 適應(yīng)證 ： 診斷不明，需要剖腹探查； 膽道疾病需要急診手術(shù)； 胰腺壞死感染需要手術(shù)治療； 加強(qiáng)治療 24H而病情繼續(xù)惡化； 假性胰腺囊腫需要手術(shù)治療； 病因的后期治療； 手術(shù)原則 :去除原發(fā)病灶，清除胰腺壞死組織，充分引流。 42/60 手術(shù)方法 胰包膜切開及引流 :用于胰腺腫脹明顯者 ， 切開后在小網(wǎng)膜囊放臵腹腔引流或雙腔管引流 。 病灶清除術(shù) :清除胰腺壞死組織 ， 勿傷及胰管 ，注意局部止血 。 發(fā)病 7～ 10天進(jìn)行為宜 。 胰腺切除 :包括部分或全胰切除 。 持續(xù)腹腔灌洗 :含肝素 、 抗生素的平衡鹽液 。 膽道手術(shù) :膽囊切除 、 膽總管探查 、 T管引流 。 三造瘺 :胃造瘺 、 空腸造瘺 、 膽囊造瘺 。 處理并發(fā)癥 :出血 、 胰瘺 、 腸瘺 。 43/60 44/60 慢性胰腺炎 chronic pancreatitis 表現(xiàn)形式 :急性 →慢性、起病即為慢性 腹痛 — 最常見 胰腺內(nèi)外分泌功能下降 四聯(lián)征 :腹痛、體重 ↓、糖尿病、脂肪瀉 診斷 :B超、 CT、 MRI、 ERCP、 病檢、 AMS 治療 :對(duì)癥治療、支持治療 手術(shù)目的 :明確診斷、解除梗阻、解除疼痛、 保留功能 手術(shù)方式 :膽道手術(shù) 、 胰管引流、胰腺切除、內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù) 45/60 胰腺囊腫 pancreatic cyst 真性囊腫 :有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等，囊腫內(nèi)壁覆有上皮。 囊性腫瘤 :有囊性腺瘤和囊性癌。 假性囊腫 :囊壁無上皮細(xì)胞覆蓋，臨床最多見。多見于急性胰腺炎或腹外傷后。 上腹部疼痛、腹部包塊、其他 診斷治療 :B超 CT診斷，內(nèi)外引流治療。 6周 6cm — 觀察 6周 6cm有癥狀 — 手術(shù) 46/60 胰腺癌 pancreatic carcinoma 胰頭癌 — 位于頭部 (2/3)，稱為胰頭癌 壺腹部癌 — 膽總管末端、壺腹部、 12指腸乳頭附近的癌腫 壺腹周圍癌 =胰頭癌 +壺腹部癌 1935年，美國(guó)著名外科學(xué)家 Whipple首先報(bào)告胰十二指腸切除術(shù)的治療方式。 高度惡性，難早發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移早而快、預(yù)后差。 進(jìn)展期 10～ 30％可以根治， 5年生存率低。 47/60 病因病理 吸煙 、 高蛋白 、 高脂飲食 胰腺癌為胰腺外分泌組織的惡性腫瘤 。 大多來自導(dǎo)管上皮 ， 少數(shù)來自腺泡上皮 。 大體 :胰頭占 70～ 80%， 體尾部占 20～ 30%。 腫瘤多向胰腺表面隆起 ， 形成硬實(shí)結(jié)節(jié)或粗大結(jié)節(jié) 、 灰白色 ， 腫瘤界限往往不清 。 光鏡 :腺癌 、 腺鱗癌 、 粘液癌 。 腺癌又稱導(dǎo)管細(xì)胞腺癌 ， 最常見 ， 占 90%。 生物學(xué)特點(diǎn) :胰腺導(dǎo)管上皮增生可能為癌前病變 。 轉(zhuǎn)移 :淋巴轉(zhuǎn)移以胰頭上組及胰十二指腸后組多而早 。 48/60 49/60 胰腺癌 圖注 :腺泡細(xì)胞癌，癌細(xì)胞大小較一致，呈多邊形，核呈圓形、深染，可見核仁，細(xì)胞排列成腺泡狀。 50/60 臨床表現(xiàn) 腹痛最常見 ， 止痛無效 黃疸進(jìn)行性加重 ， 皮膚瘙癢 消瘦乏力 消化道癥狀 發(fā)熱及其他 51/60 輔助檢查 血清膽紅素 、 堿性磷酸酶 ↑。 尿膽紅素陽(yáng)性 。血淀粉酶升高 。 血糖升高 。 抗原 : CA199最用 。 CEA↑、 POA(胰胚抗原 )↑。 ras基因 :Kras， Hras、 Nras。 Kras基因突變率約為 90%。 首選 B超 ， 可見胰管、膽管擴(kuò)張。 CT掃描 應(yīng)列為目前診斷胰腺癌的主要方法。 磁共振成像 (MRl) 判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移。 ERCP、 PTC:、 胃腸鋇餐 (GI) 、 細(xì)針穿刺細(xì)胞細(xì)胞學(xué)檢查 (FNA) 、 選擇性血管造影 (SAG) 。 52/60 診斷 定性診斷 : — CEA， CA199， Kras 定位診斷 : — B超， CT， MRCP， DSA， ERCP，鋇餐， PTC/PTCD。 53/60 治療 :手術(shù)為主，輔以放化療 根治性切除 姑息性轉(zhuǎn)流 術(shù)前減黃 : 全身狀態(tài)差、膽紅素高于 342μmol/L， 糞膽原陰性，黃疸出現(xiàn)時(shí)間超過 2周且越來越重并有先兆腎功能不全者應(yīng)考慮減黃。 方法有膽囊造瘺、 PTCD、 經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。 54/60 手術(shù)切除 胰頭十二指腸切除術(shù) (PD): 首選根治術(shù)式， Whipple1935年首創(chuàng)， 稱 Whipple術(shù) 。 全胰切除術(shù) (TP): 胰體尾部切除術(shù) (DP): 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) (PPPD): Whipple術(shù) 56/60 不能切除的胰腺癌的轉(zhuǎn)流術(shù) 膽腸轉(zhuǎn)流術(shù) : 任選膽管或膽囊與空腸吻合，最好用 RouxY袢。 膽腸內(nèi)引流術(shù) : 肝總管 T管架橋空腸內(nèi)引流術(shù)，方法是將臵入肝總管的 T管通過橫結(jié)腸系膜放入距屈氏韌帶下 20cm之空腸內(nèi)，妥善固定。 57/60 放療 術(shù)中放療 體外放療 術(shù)前及術(shù)后 CT精確定位放舐治療 58/60 化療 系統(tǒng)性聯(lián)合化療 :5Fu十 MMC， 5Fu十MMC十 Streptozotoin(鏈脲菌素 )， 5Fu＋ ADM十 MMC。 區(qū)域性化療 :就是通過胰腺供血?jiǎng)用}給予高劑量的化療藥物。 59/60 胰頭癌、壺腹部癌比較 胰頭癌 壺腹部癌 癌腫部位 胰頭 壺腹部 病理類型 腺癌最多見 腺癌最多見 轉(zhuǎn)移途徑 LN LN 惡性程度 高 低 手術(shù)切除率 低 高 5年生存率 低 高 黃疸出現(xiàn) 較晚 較早 黃疸特征 進(jìn)行性 可波動(dòng) 60/60 壺腹周圍癌 壺腹周圍癌 :系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。 61/60 我勸一個(gè)草率結(jié)婚的朋友離婚。她平靜的告訴我，如果說當(dāng)初魯莽結(jié)婚是個(gè)錯(cuò)誤。那么，現(xiàn)在草率離婚是一錯(cuò)再錯(cuò)。這位朋友后來還是離婚了，大家一致認(rèn)為她的行為很理性。 同樣的故事正在互聯(lián)網(wǎng)搜索巨頭谷歌身上發(fā)生，但是谷歌選擇了草率“離婚”。 飲鴆止渴 由于急于抑制蘋果 iphone手機(jī)翻天覆地的產(chǎn)業(yè)沖擊，谷歌采取急功近利的粗糙型開放策略。飲鴆止渴的策略一時(shí)取得了成果。市場(chǎng)研究公司尼爾森最近公布的數(shù)據(jù)顯示，在通過 Verizon Wireless、 ATamp。T和 Sprint Nextel三大運(yùn)營(yíng)商經(jīng)銷后，谷歌 Android手機(jī)在美國(guó)市場(chǎng)上的銷售量已經(jīng)超過 iPhone。另一家市場(chǎng)研究公司 iSuppli甚至認(rèn)為，全球范圍內(nèi)使用 Android操作系統(tǒng)的手機(jī)數(shù)量將在 2022年超過蘋果 iPhone。 表面繁華的背后，是 Android生態(tài)系統(tǒng)的一團(tuán)糟，谷歌正在為自己的粗放型開放策略買單。 用戶對(duì)谷歌手機(jī)的態(tài)度從開始的好奇、后來的猶豫，變成強(qiáng)烈的批評(píng)?！按蠖?Android手機(jī)程序都是垃圾，亂七八糟的”，一位手機(jī)發(fā)燒友迅速投奔了 iphone的陣營(yíng)：“同樣的植物人大戰(zhàn)僵尸游戲，在谷歌手機(jī)和 iphone手機(jī)上的體驗(yàn)簡(jiǎn)直沒法比” 混亂，還是混亂。一切一切的亂象，折射出谷歌已經(jīng)失去對(duì) Android生態(tài)系統(tǒng)的控制。這一切的根源，我的判斷是開放策略初期過于寬松，導(dǎo)致失去控制權(quán)?；靵y的生態(tài)系統(tǒng)表現(xiàn)在用戶手機(jī)上，就是應(yīng)用程序的混亂和粗燥。 一錯(cuò)再錯(cuò) 為此，谷歌開始采取對(duì)策。最近，有國(guó)內(nèi)廠商稱新的 API(應(yīng)用程序編程接口 )，統(tǒng)一 Android界面。這意味著，谷歌將放棄其初始開放策略，開始封閉管理。 粗看之下，谷歌認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤。既然是過度開放導(dǎo)致的錯(cuò)誤，那么收緊開放尺度是很自然的邏輯，無懈可擊。但我認(rèn)為，谷歌倉(cāng)促收緊開放策略仍然是個(gè)錯(cuò)誤。打個(gè)比喻。如果過度開放的政策是草率結(jié)婚，那么草率的封閉就是草率離婚。這么判斷的原因很簡(jiǎn)單，谷歌把 Android開放出去的那一天， Android已經(jīng)不屬于谷歌。谷歌沒有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，還以為 Android只是自己的。 合作伙伴對(duì)谷歌封閉政策的反應(yīng)加強(qiáng)了我的判斷結(jié)論。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)報(bào)道，國(guó)內(nèi)第一家生產(chǎn)基于 Android平臺(tái)手機(jī)的設(shè)計(jì)公司創(chuàng)楊通信，近日已經(jīng)被迫出售。創(chuàng)楊通信負(fù)責(zé)人給出的出售理由是，“因?yàn)椴辉敢飧十?dāng)炮灰而選擇放棄。” 按照目前 ，未來的手機(jī)市場(chǎng)將出現(xiàn)毫無差異化的產(chǎn)品。這對(duì)于企業(yè)來說，幾乎意味著不可避免的價(jià)格戰(zhàn)。利潤(rùn)空間的微薄，導(dǎo)致合作伙伴生存環(huán)境惡劣。于是大量退出幾乎是一種必然。 除了為合作伙伴找到新的利益空間，谷歌還將面臨開放陣營(yíng)精神層面的聲討，這對(duì)谷歌的挑戰(zhàn)會(huì)更大。如果說谷歌為了自己競(jìng)爭(zhēng)的私利利用了開放，贏得了名聲。那么，谷歌不能一腳把開放踢開，他現(xiàn)在還需要為這種名聲買單。 如果只顧自己收網(wǎng)，谷歌會(huì)被面臨鋪天蓋地的道德譴責(zé)。谷歌，希望你準(zhǔn)備好了，三思而行。 木桶效應(yīng)就是指一個(gè)水桶無論有多高，它盛水的高度取決于其中最低的那塊木板。這在選購(gòu)手機(jī)的時(shí)候也同樣適用。尤其是很多用戶在購(gòu)買手機(jī)的時(shí)候， 都會(huì)專注于某一個(gè)參數(shù)，比如要求處理器主頻要高達(dá) 1GHz，但一部手機(jī)的整機(jī)表現(xiàn)是由多個(gè)因素組成，所以在購(gòu)買手機(jī)的時(shí)候一定要從整體的角度上來看一部手 機(jī)的性 除了處理器主頻以外，其實(shí)還有很多影響整機(jī)表現(xiàn)的元素，比如運(yùn)行內(nèi)存 (RAM)、機(jī)身內(nèi)存 (ROM)、操作系統(tǒng)、廠商對(duì)系統(tǒng)的優(yōu)化都會(huì)有所影 響。不過在很多用戶眼中，這幾項(xiàng)卻遠(yuǎn)沒有處理器主頻重要。而如果忽略這幾項(xiàng)的話，可能買到一個(gè)主頻很高，但整機(jī)性能卻仍然不令人滿意的機(jī)型。 用戶在 財(cái)務(wù)部員工 老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好像自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級(jí)牛！ 100％牛！我活這么大了還真沒看到過不牛的財(cái)務(wù)，這幫人其實(shí)在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關(guān)系最差的一群人，當(dāng)然，據(jù)我觀察，也是離婚率最高的一類人。 最有城府最有心計(jì)的人 人力資源部員工 每天的工作就是算計(jì)如何搞出用最小代價(jià)換取最大回報(bào)的提議來討好老板，看誰不順眼就想方設(shè)法算計(jì)如何在考核、薪酬獎(jiǎng)金分配方面給他穿小鞋的鳥人。：智商最高情商最差的人 研發(fā)部員工 技術(shù)過硬，為人木衲。上臺(tái)發(fā)言三分鐘 搞不出一句話來，向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作結(jié)結(jié)巴巴沒 更多精品文檔請(qǐng)?jiān)L問我的個(gè)人主頁(yè) 謝，再見！個(gè)半小時(shí)理不出個(gè)頭緒來。企業(yè)中最好管理的一群偽知識(shí)分子，可以被任意剝削，基本上不會(huì)反抗，或者從來就沒有過反抗的意識(shí) 最吊兒郎當(dāng)和無恥的人 銷售部員工 老板們財(cái)富的來源，老板們最