【正文】 ， 急性肺水腫 ， 呼吸窘迫綜合征 。 化學(xué)毒物如：氧化亞氮 、 一氧化氮 、 二氧化氮 、 硝酸 、 鹽酸 、氨等 。 (4)血液和造血系統(tǒng)：中毒性高鐵血紅蛋白血癥 ， 中毒性硫血紅蛋白血癥 ， 中毒性溶血 ，中毒性粒細(xì)胞缺乏癥 ， 對出凝血機(jī)制的影響 ?；瘜W(xué)毒物如：亞硝酸鹽 、 苯胺等 。 (5)生殖系統(tǒng)：包括生殖毒性和發(fā)育毒性 。 (6)中毒性肝損害：肝臟是大部分化學(xué)毒物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的器官 。 主要的化學(xué)毒物：黃磷 、三氧化二砷 、 磷化氫 、 四氯化碳 、 苯胺類等 。 (7)中毒性腎損害：化學(xué)毒物引起腎組織的損害 ， 主要是腎小管的損害 。 主要化學(xué)毒物：汞 、 砷 、 鎘 、 鉻 、 鋇 、 四氯化碳等 。 (8)中毒性心臟損害：對心血管的毒作用或繼發(fā)于其他中毒性損傷 。 主要的化學(xué)毒物：一氧化碳 、 二氧化碳 、硫化氫 、 氰化物 、 汞 、 砷等 。 (9)化學(xué)物引起的猝死：氰化物 、 硫化氫等 。 (10)眼部損害：接觸氣態(tài) 、 液態(tài) 、 或固態(tài)刺激性 ， 腐蝕性化學(xué)毒物造成的眼部組織的腐蝕性損害 。 主要化學(xué)毒物：硫酸等酸類 、 一氧化碳 、 二硫化碳 、 有機(jī)磷等 。 (11)化學(xué)灼傷：主要的化學(xué)毒物：硫酸 、 石灰 、瀝青 、 硝酸 、 氨 、 氫氟酸 、 酚等 。 (12)其他：某些毒物對人體產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響 ， 具有致突變作用 、 致畸作用和致癌作用 。 37 毒物對機(jī)體作用的因素 （ 1）毒物本身的特性： ? 化學(xué)結(jié)構(gòu)：毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定毒物在體內(nèi)可能參與和干擾的生理生化過程，因而對決定毒物的毒性大小和毒性作用特點(diǎn)有很大影響。如有機(jī)化合物中的氫原子，被鹵族元素取代，其毒性增強(qiáng)，取代的越多，毒性也就越大。無機(jī)化合物隨著分子量的增加，其毒性也增強(qiáng)。 ? 物理特性 毒物的溶解度、分散度、揮發(fā)度等物理特性與毒物的毒性有密切的關(guān)系。 （ 2）毒物的濃度、劑量與接觸時間 ? 毒物的毒性作用與其劑量密切相關(guān)，空氣中毒物濃度高、接觸時間長，則進(jìn)入體內(nèi)的劑量大，發(fā)生中毒的機(jī)率高。 38 （ 3）毒物的聯(lián)合作用 ? 生產(chǎn)環(huán)境中常有同時存在多種毒物，兩種或兩種以上毒物對機(jī)體的相互作用稱為聯(lián)合作用。 ? 應(yīng)用國家標(biāo)準(zhǔn)對生產(chǎn)環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)評價時，必須考慮毒物的相加及相乘作用。此外，還應(yīng)注意到生產(chǎn)性毒物與生活性毒物的聯(lián)合作用，如酒精可增加苯胺、硝基苯的毒性作用。 39 （ 4）生產(chǎn)環(huán)境和勞動強(qiáng)度 ? 生產(chǎn)環(huán)境中的物理因素與毒物的聯(lián)合作用日益受到重視。在高溫或低溫環(huán)境中毒物的毒性作用比在常溫條件下大，如高溫環(huán)境可增強(qiáng)氯酚的毒害作用，亦可增加皮膚對硫磷的吸收。紫外線、噪聲和振動可增加某些毒物的毒害作用。體力勞動強(qiáng)度大時，機(jī)體的呼吸、循環(huán)加快，可加速毒物的吸收；重體力勞動時，機(jī)體耗氧量增加，使機(jī)體對導(dǎo)致缺氧的毒物更為敏感。 40 （ 5）個體狀態(tài)： ? 接觸同一劑量的毒物，不同的個體可出現(xiàn)不同的反應(yīng)。造成這種差別的因素很多，如健康狀況、年齡、性別、生理變化、營養(yǎng)和免疫狀況等。肝、腎病患者，由于其解毒、排泄功能受損，易發(fā)生中毒；未成年人，由于各器官，系統(tǒng)的發(fā)育及功能不夠成熟，對某些毒物的敏感性可能增高；在懷孕期，鉛、汞等毒物可由母體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，影響胎兒的正常發(fā)育或?qū)е铝鳟a(chǎn)、早產(chǎn)；免疫功能降低或營養(yǎng)不良，對某些毒物的抵抗能力減低等。 41 ? 窒息性氣體中毒： ? 刺激性氣體中毒： 氯、氮氧化物、二氧化硫、氨、醛類、酸類等； ? 有機(jī)溶劑中毒： 苯、甲苯、二甲苯、二甲己甲酰胺、丙酮、汽油等； ? 金屬與類金屬中毒： 鉛、汞、砷及砷化氫、錳等； ? 苯的氨基和硝基化合物：苯胺等 ? 高分子化合物中毒： 如氯乙烯、丙烯晴、氯丁二烯、含氟塑料等。 （二）常見中毒類型與化學(xué)毒物 42 ? 窒息性氣體分為單純性和化學(xué)性兩類。 ? 如氮?dú)?、甲烷、二氧化碳、水蒸氣等）本身無毒性，但因它們在空氣中含量高，使大大降低，導(dǎo)致機(jī)體缺氧； ? 如一氧化碳、氰化物、硫化氫）卻使氧的運(yùn)送和組織利用氧的功能發(fā)生障礙，造成全身組織缺氧。 ? 腦對缺氧最為敏感，所以窒息性氣體中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的一系列癥狀，如頭暈，頭痛，煩躁不安，定向力障礙，嘔吐，嗜睡，昏迷，抽搐等。 ? 搶救關(guān)鍵在于糾正缺氧，給予高壓氧治療、細(xì)胞色素C，亞硝酸鈉一硫代硫酸鈉，美蘭等。 43 一氧化碳 中毒癥狀與體征： ? 輕度中毒：劇烈的頭痛頭暈，四肢無力，心跳，惡心，輕度至中度意識模糊，顏面桃紅色。血 HbCO 10－ 30％。 ? 中度中毒：意識障礙表現(xiàn)為線到中度昏迷，搶救后恢復(fù)且無明顯并發(fā)癥。血 HbCO30%～ 50％。 ? 重度中毒：深昏迷，并有腦水腫，休克，肺水腫，呼吸衰竭，上消化道出血。血 HbC050％以上。 44 案例介紹： ? 男性， 20歲，某合成氨廠脫硫工段工人。因進(jìn)入煤氣脫硫塔更換活性炭約半小時，感到頭痛、惡心、耳鳴、胸悶，且逐漸加重，全身乏力明顯，咽部發(fā)干，并有眩暈；想轉(zhuǎn)身外出，但無力走動，隨即暈倒在塔內(nèi)。 10分鐘后，為塔外工友發(fā)現(xiàn)救出，立即給予自動呼吸機(jī)輸氧，并急送醫(yī)院搶救。 45 ? 查體： ℃ ， P100/min， R26/min，BP100/60mmHg；昏迷，口唇及雙頰稍紅，對光反射遲鈍，膝反射及二頭肌反射減弱，腹壁及提睪反射未引出，病理反射未引出；心肺無明顯異常；肝脾未捫及。化驗(yàn)結(jié)果：碳氧血紅蛋白定性試驗(yàn)(+++)， WBC12350/mm3，中性粒細(xì)胞 87%，淋巴細(xì)胞 13％。 46 ? 診斷：“重度急性 CO中毒”。 ? 立即給予面罩吸氧；肌注冬眠 I號合劑全量、靜脈注射 50％葡萄糖 50ml加維生素 C 2g各一次；靜脈緩慢滴注 10％葡萄糖 1000ml加細(xì)胞色素C60、 ATP40mg，輔酶 A50U，連用 5日。患者于入院后 4小時開始蘇醒，仍訴頭痛、頭暈、乏力，給予口服維生素 C、維生素 B維生素 B維生素 B6等藥物。 10日后，患者癥狀基本消失，痊愈出院，半年后訪，無后遺癥。 47 中毒癥狀與體征： ? 輕皮中毒：眼痛畏光，咳嗽，頭痛，乏力，惡心，眼結(jié)膜充血，肺部有干性羅音。 ? 中度中毒：輕度意識障礙，咳嗽，胸悶，視力模糊，結(jié)膜水腫，潰瘍，肺部可聞及羅音。 ? 重度中毒：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最為突出，表現(xiàn)為煩燥不安，抽搐，大小便失禁，迅速陷入昏迷狀態(tài)。多同時伴有肺水腫。有的還可表現(xiàn)為心肌損害?；颊哂行募拢瑲饧?，胸悶等。心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，也可伴有各種類型的心律失常，少數(shù)病例心電圖表現(xiàn)酷似急性心肌梗塞，但其病程，預(yù)后，治療與冠心病所致心肌便塞不同．搶救中應(yīng)重視心臟監(jiān)護(hù)。極重患者可發(fā)生“電擊樣”死亡。 48 案例介紹： ? 2022年 6月 11日上午 8時，某造紙廠清理紙漿池，該池為圓形，直徑及池深各 3米，存放黑漿水約20噸。將上層黑水抽出后，池內(nèi)留有 30厘米深約 ，需人下池將其刮到水泵下面，以便抽出。工人張某下池剛開始工作，即感胸悶、氣短，迅速返回地面；第二人下池后立即昏倒，患者及另外三人相繼下池救人，均昏倒于池內(nèi)，約半小時被救出。 ? 事故后當(dāng)天測定池內(nèi)硫化氫氣體濃度為1000mg/m3。 49 ? 查體：患者深昏迷，面色蒼白，口唇、耳廓、肢端青紫，頻繁抽搐，呼吸淺表且不規(guī)則；呼吸 22次 /分，血壓 50/0mmHg；瞳孔 、等大等圓，對光反射遲鈍；明顯發(fā)紺，兩肺呼吸音弱，未聞及干濕性哆音；心音弱，心率 102次 /分，心律齊；腹軟，肝脾未觸及；肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射均未引出，巴賓斯基征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞 21 109/L；胸部 X線示兩肺紋理增重。經(jīng)吸氧、脫水、糖皮質(zhì)激素、升壓藥等對癥、支持治療，于 6月 13日晨 (昏迷后 48小時 )清醒； 6月 15日又見表情淡漠、言語減少，逐漸意識障礙，再次昏迷，伴四肢強(qiáng)直樣抽搐； 6月 22日呈木僵狀態(tài)，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。給予改善腦循環(huán)等中西醫(yī)治療，約 1年患者逐漸恢復(fù)，生活可以自理，但仍遺留有震顫麻痹及神經(jīng)性耳聾。 ? 診斷：職業(yè)性急性重度硫化氫中毒，遲發(fā)性腦病。 50 氰化氫 : 中毒癥狀與體征： ? 輕度中毒：眼及上呼吸道剌激癥狀，頭痛，眩暈，胸悶，惡心無力等，呼出氣中有苦杏仁味，可自行緩解。 ? 中度中毒：惡心，嘔吐，胸部壓迫感，呼吸急促，皮膚粘膜呈鮮紅色或蒼白。 ? 重度中毒：意識喪失，乏力，強(qiáng)直性或陣發(fā)性驚厥，全身肌肉松馳，反射消失，呼吸及心臟可隨時停止等。 51 ? 是對眼、呼吸道粘膜和皮膚具有刺激作用的有害氣體，主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。 ? 刺激性氣體常見的有氯、光氣、氨、氮氧化物、氟化氫、二氧化硫、三氧化硫等。 ? 刺激性氣體對眼及上呼吸道粘膜的刺激作用主要根據(jù)其化學(xué)物的毒性及其水溶性等理化特性的不同，以及接觸時間長短對呼吸道各部位造成的病理變化不一樣，主要引起眼結(jié)膜及上呼吸道炎癥，喉頭痙攣水腫，化學(xué)性氣管、支氣管炎及肺炎，化學(xué)性肺水腫，其中肺水腫是刺激性氣體最嚴(yán)重的危害。 52 氯氣 （ 1）中毒癥狀與體征： ? 輕度中毒：咳嗽，有痰，胸悶，兩肺有散在干性羅音或哮鳴音及少量濕羅音。 ? 中度中毒：輕度紫紺，兩肺有干濕性羅音或彌漫性哮嗚音。 ? 重度中毒：咳白或粉紅色泡沫痰，明顯紫紺，兩肺有彌漫性濕羅音，窒息昏迷。 53 氨氣 （ 1）中毒癥狀與體征： ? 輕度中毒：眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部有干羅音。 ? 中度中毒：劇烈咳嗽，呼吸困難，肺部有干濕羅音，化學(xué)性肺炎和肺水腫。 ? 重度中毒：咳粉紅色泡沫痰，氣急，胸悶，心悸，紫紺，兩肺有干濕羅音，肺水腫。 54 ? 急性中毒輕癥表現(xiàn)麻醉癥狀，精神恍愧、步態(tài)不穩(wěn)、并伴有頭暈、惡心、嘔吐，結(jié)膜充血、咳嗽等；重癥為吸入高濃度汽油后，可很快出現(xiàn)昏迷、抽搐、肌肉痙攣、瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。有的病例可有頸強(qiáng)直，呼吸快速而淺表、血壓波動、口唇紫紺。檢查肝臟腫大，肝動異常，嚴(yán)重病例可留有癲癇病、視神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎等后遺癥。 ? 在特種情況下，如汽車司機(jī)口吸油管誤將汽油吸入肺內(nèi)，可引起支氣管炎、化學(xué)性肺炎及肺水腫等，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈咳嗽、胸悶、痰中帶血、呼吸頻促而淺表、口唇紫紺。 ? 汽油慢性中毒主要表現(xiàn)為中樞及植物神經(jīng)功能紊亂，頭暈、頭痛、失眠、惡夢、乏力、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合癥肌無力、震顫、手足麻木，血壓忽高忽低，易興奮，喜怒無常，興奮和抑制無規(guī)律性地出現(xiàn)，有的可出現(xiàn)癔病樣癥狀。 接觸汽油皮膚可干燥、皸裂，出現(xiàn)角化性皮炎。婦女對汽油敏感，除上述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，還可出現(xiàn)月經(jīng)異常、周期紊亂等。 55 ? 短時間大量吸入可造成急性輕度中毒，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、咳嗽、胸悶、興奮、步態(tài)蹣跚。此時如繼續(xù)吸入則可發(fā)展為重度急性中毒，病人神志模糊、血壓下降，肌肉震顫，呼吸淺快、脈搏快而弱。搶救及時經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天可恢復(fù)健康，但嚴(yán)重者也可因呼吸中樞麻痹死亡。 ? 長期低濃度接觸可發(fā)生慢性中毒，癥狀逐漸出現(xiàn)，以血液系統(tǒng)和神經(jīng)衰弱癥候群為主，表現(xiàn)為血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞減少、頭暈、頭痛、記憶力下降、失眠等。嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血，甚至白血病、死亡。 56 案例介紹：苯 ? 患者，女， 28歲，因“牙齦出血，容易感冒半年”收住入院。患者自入院前半年起，每次刷牙或嚼食較硬食物時易發(fā)生牙齦出血，患者無牙齦腫脹疼痛等病史。近半年來，患者經(jīng)常有“感冒”樣癥狀發(fā)生，表現(xiàn)為鼻塞、咽痛、咳嗽等癥狀，可伴有發(fā)熱 38度左右，服用中藥感冒退熱沖劑、口服頭孢拉啶后可好轉(zhuǎn)?；颊呒韧鶡o其他慢性疾病史，否認(rèn)肝炎史，進(jìn)廠前兩個月，曾因頭暈到醫(yī)院檢查，化驗(yàn)周圍血后，未發(fā)現(xiàn)異常。 57 現(xiàn)場調(diào)查： ? 患者為郊縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)制鞋廠工人，工齡 5年，在配底車間工作，生產(chǎn)過程中接觸多種膠水，用于黏合鞋底?，F(xiàn)場勞動衛(wèi)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，車間約 100平房米，中間有兩排操作臺，操作臺上方無吸風(fēng)裝置，室內(nèi)一面為窗戶，夏季窗戶敞開，冬季因室外寒冷一般不開啟窗戶，墻上 4只排風(fēng)扇，工作時開啟。室內(nèi)有明顯異味，工人操作時佩帶紗布口罩。 ? 近兩年該車間空測 2次，苯濃度分別為： 58mg/m28mg/m3。 ? 同車間有 16名作業(yè)工人，其中三人因?yàn)檠例l出血、月經(jīng)增多，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少。 58 ? 查體：患者雙下肢見少量瘀點(diǎn)，未見牙齦出血，咽紅，扁桃體不腫大，心肺檢查陰性，肝脾肋下未觸及。其他檢查均陰性。入院后查骨髓：增生性骨髓象，巨核細(xì)胞可見，產(chǎn)板巨減少。周圍血檢查：紅細(xì)胞正常，白細(xì)胞兩次檢查 (相隔2周 )分別為 109/L、 109/L，血小板分別為 58 109/L， 52 109/L。 59 診斷： ? 該患者應(yīng)該診斷為慢性中度苯中毒。 ? 依據(jù)是： 1．確切的苯作