級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科管理要點(diǎn)-文庫吧
2024-12-24 16:16 本頁面
【正文】 與評估，工作有記錄。 ? 定期分析（至少每季一次）醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果 ? 有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制 ? 運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施 ? 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 ? （急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 科室質(zhì)量與安全管理小組 ? 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。 ? 有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。 ? 有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。 ? 有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。 ? 對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期 （每月至少一次） 檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。 ? 對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。 ? 能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 ? 科室對落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評價(jià)，提出再改進(jìn)意見。 (二 )建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南 制定 和 完善制度 ? 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際 ? 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度 ? 能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程 ? 對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程 ? 對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新 主要制度 ? 制定醫(yī)療治療管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套的制度 ? 制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo) ? 制定對重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查、評估 ? 制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，每季度有一次檢查和評估 ? 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、流程 ? 制定醫(yī)療核心制度 ? 制定患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程 ? 制定患者病情評估制度、操作規(guī)范、程序 ? 制定疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度、程序 ? 對各專業(yè)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) ? 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求 ? 對住院時(shí)間 30天的患者管理、評價(jià)制度 ? 患者身份標(biāo)識(shí)制度、身份識(shí)別制度 ? 醫(yī)囑制度 ? 危急值報(bào)告制度、流程，危急值目錄 ? 知情告知制度 ? 實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療管理制度、審核程序、知情同意、全程監(jiān)管等資料 ? 保護(hù)患者隱私制度、措施 ? 尊重患者民族習(xí)慣、宗教信仰的制度、措施 落實(shí)制度 ? 落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度 ? 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度 ? 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 加強(qiáng)培訓(xùn)教育 ?通過新入院人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師會(huì)議、中青年醫(yī)師大會(huì)、科主任例會(huì)等形式進(jìn)行培訓(xùn)。 督導(dǎo)檢查（通過以下方式） ?醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查房 ?危重病人下巡下視：重點(diǎn)檢查危重病人搶救制度、會(huì)診制度、病例討論制度 ?科主任夜查房 ?終末病歷質(zhì)控 落實(shí)核心制度與醫(yī)院存在的問題相結(jié)合： ? 會(huì)診 制度 ： 會(huì)診的適應(yīng)癥、會(huì)診的及時(shí)性 ? 疑難危重病例院內(nèi)大會(huì)診：邀請臨床藥師和營養(yǎng)師參加。 ? 分級護(hù)理制度 處罰 ? 下發(fā)警示通知書 ? 暫停處方權(quán)，在醫(yī)務(wù)科接受再培訓(xùn)再教育，寫出心得體會(huì) 技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 ? 有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 ? 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作 ? 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施 ? 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善 (三 )“ 三基”培訓(xùn)及考核 ? 有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃 ? 有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。 ? 有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施 （四） 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制 ? 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 ? 針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。 ? 建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程 ? 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告 ? 對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 ? 建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制 ? 有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng) (五 )醫(yī)療技術(shù)管理 ? 對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “ 授權(quán) ” 制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。 ? 核心
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