【正文】 肝炎病毒標(biāo)記物 肝炎型別 血清標(biāo)記物 臨床意義 甲肝 抗 HAV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HAV IgG 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護性抗體 ） 乙肝 HbsAg 現(xiàn)癥感染 （ 急性 /慢性 ） 抗 HBs 既往感染 ， 疫苗接種 （ 保護性抗體 ） 抗 HBc IgM 活動性復(fù)制 （ 有傳染性 ） 抗 HBc IgG 低滴度既往感染 ， 高滴度提示復(fù)制 HBeAg 活動性復(fù)制 （ 傳染性大 ） 抗 HBe 復(fù)制 ↓（ 持續(xù)陽性提示 “ 整合 ” ） HBV DNA 活動性復(fù)制 （ 有 Dane顆粒 ， 傳染性大 ） 丙肝 抗 HCV 現(xiàn)癥感染 /既往感染 HCV RNA 活動性復(fù)制 （ 傳染性標(biāo)記 ） 丁肝 抗 HDV IgM/IgG 似抗 HBc IgM/IgG 戊肝 抗 HEV IgM 現(xiàn)癥感染 抗 HEV IgG 現(xiàn)癥感染 /近期感染 流行病學(xué) 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 傳染 源 急性病人 隱性感染者 急性病人 慢性病人 慢性病毒攜帶者 （同乙型） (同乙型 ) (同甲型 ) 傳播 途徑 糞 口 體液 （ 水平 ） ： 輸血 /血制品 注射器 /針制品 /手術(shù) 皮膚黏膜損傷 性接觸 母嬰 （ 垂直 ） ！ （ 同乙型 ） （ 尤輸血 /血制品 ） (同乙型 ) (同甲型 ) 易感性與免疫力 終身免疫 較持久 （ 產(chǎn)生抗 HBs者 ） 未明 未明 不持久 流行 特征 可暴發(fā) 秋冬 (散發(fā) ) 全球不均衡 散發(fā) /家庭集聚 不明顯 全球不均衡 散發(fā) /輸血流行 不明顯 全球不均衡 散發(fā) 不明顯 全球不均衡 可暴發(fā) 秋冬 (散發(fā) ) 全球不均衡 易感人群： ? 人群對五型肝炎均易感 ， 病后產(chǎn)生同型免疫 ， 但對其他型無交叉免疫；甲肝終身免疫；戊肝免疫力不持久；我國 30歲以上成年人半數(shù)以上抗 HBs陽性 。 HCV病毒株之間無交叉免疫 。 乙肝病毒垂直傳播 父嬰傳播 母嬰傳播 生殖細(xì)胞 （精子） 宮內(nèi)感染 (上行感染 ) 密切接觸 生殖細(xì)胞 （卵子） 宮內(nèi)感染 產(chǎn)時 經(jīng)胎盤 上行感染 滲漏 胎盤感染 PBMC 胎盤感染 游走入胎兒 產(chǎn)后 HBV感染的流行情況及其嚴(yán)重性 全世界 HBV 感染者 中國占 ； 有慢性乙型肝炎 3 000 萬，其中 10%20%發(fā)展為肝硬化； 1%5%肝硬化可以發(fā)展為肝癌；國內(nèi) 60%80%肝癌與 HBV感染相關(guān) ；每年死于乙肝相關(guān)肝病及肝癌約 30萬人 全世界慢性 HBV感染地域分布 HBsAg 地方性流行 ? 8%－ 高 (占全世界人口 45%) 2%~7%－ 中 (占全世界人口 43%) 2%－ 低 (占全世界人口 12%) 60~70%(9 個省 ) 40~60%(11個省 ) 40%(4 個省 ) HBV流行率地區(qū)分布 江西 70%(7 個省 ) HBV流行率 黑龍江 吉林 遼寧 北京 天津 河北 上海 浙江 臺灣 福建 海南 廣西 云南 貴州 四川 西藏 新疆 青海 甘肅 陜西 河南 湖北 湖南 1992～ 1995年全國病毒性肝炎血清 流行病學(xué)調(diào)查 60~70%(9 個省 ) 個省 ) WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2022。75:1819. 丙肝 病毒感染 : 全球 流行概況 3%( 14 省 ) 2～ 3%( 11 省 ) 2%( 6 省 ) 我國不同省市自治區(qū)抗 HCV 流行率 新疆 西藏 四川 貴州 海南 廣西 云南 河南 湖北 臺灣 福建 江西 湖南 陜西 遼寧 上海 天津 黑龍江 青海 甘肅 北京 河北 浙江 吉林 ( 全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查 1992~1995 ) 發(fā)病機制 免 疫 損 傷 ? 目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎發(fā) ? 病機制尚未完全明了?，F(xiàn)認(rèn)為各型肝炎 ? 肝細(xì)胞損傷是由免疫應(yīng)答造成，且主要 ? 是細(xì)胞免疫。 甲 型 肝 炎 ? HAV→經(jīng)口 →胃腸道 →血流（病毒血癥） →肝臟復(fù)制 →經(jīng)膽汁排入腸道 →經(jīng)糞便排出 ? 免疫介導(dǎo)肝損 – NK細(xì)胞 – CD8+T細(xì)胞 ? HAV感染時肝細(xì)胞損傷也可能與凋亡有關(guān) 殺傷肝細(xì)胞 乙 型 肝 炎 ? HBV→經(jīng)皮膚黏膜 →血流 →肝臟（及其他器官）復(fù)制 →血流 →免疫系統(tǒng)（ T/B淋巴細(xì)胞） →細(xì)胞 /體液免疫 →病毒清除 ? 慢性化機制 —— HBeAg大量產(chǎn)生 →免疫耐受。 HBV復(fù)制過程 部分雙鏈 的 DNA 胞漿膜 細(xì)胞核 細(xì)胞漿 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) A(n) 有感染性的 HBV毒粒 ()DNA mRNA cccDNA 有感染性的 HBV毒粒 有包膜的 前基因組 肝細(xì)胞 轉(zhuǎn)錄 逆轉(zhuǎn)錄 翻譯 細(xì)胞免疫應(yīng)答與臨床類型 ? １ .無癥狀攜帶：機體處于免疫耐受狀 ? 態(tài)，不發(fā)生免疫應(yīng)答． ? ２ .急性肝炎： 機體免疫功能正常． ? ３ .慢性肝炎： 機體免疫功能低下、不 ? 完全免疫耐受等 . ? ４ .重型肝炎： 免疫反應(yīng)過強 . 丙 型 肝 炎 ? 急性 HCV感染：可能是 HCV直接致病作用 ? 慢性 HCV感染： １ .病毒的細(xì)胞毒作用 ２ .免疫介導(dǎo) 丁型肝炎 戊型肝炎 ? 免 疫 損 傷 病理解剖 基本病變： 肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 ， 炎性細(xì)胞浸潤 ， 間質(zhì)增生和肝細(xì)胞 再生 。 急性肝炎： 以炎癥、變性、壞死為主， 纖維化不明顯 慢性肝炎： 除炎性壞死外，還有不同程 度纖維化，甚至發(fā)展為肝硬 化。 ASC： 正常肝組織 10%，輕微病變 ～ %， 非特異性炎癥反應(yīng)。 。 重型肝炎 ：急性重型 壞死占 2/3以上，無纖維增生，無肝細(xì)胞再 生。 亞急性重型 壞死 1/2，小葉周邊肝細(xì)胞再生形成結(jié)節(jié)， 周圍纖 維包繞。 慢性重型肝炎 在慢肝、肝硬化基礎(chǔ)上亞大快 /大快壞死， 橋接 /碎屑壞死。 肝硬化： 活動性：硬化伴炎癥，假小葉邊界不清。 靜止性：硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清晰。 淤膽性肝炎 ： 毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)色素滯留， 匯管區(qū)水腫， 小膽管擴張。 急性肝炎組織觀 A： 肝細(xì)胞嗜酸性變 B： Kupffer 細(xì)胞 肝細(xì)胞胞漿疏松化，圖中央為點狀肝細(xì)胞變性壞死，由炎細(xì)胞浸潤取代。 肝竇擴張，肝細(xì)胞內(nèi)有褐色膽色素淤積 肝細(xì)胞水樣變性，并可見肝細(xì)胞小灶狀壞死，炎細(xì)胞聚集。本病例為丙型肝炎 肝細(xì)胞腫脹，呈球形，胞漿疏松化為水樣變性 匯管區(qū)靜脈分支 圖 慢性肝炎 （大量炎癥細(xì)胞浸潤，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞） 膽管