【正文】 循的合理用藥原則 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，正確選擇藥物 明確聯(lián)合用藥的目的 （ 1）增強(qiáng)療效 ①磺胺類(lèi)藥物 +甲氧芐啶（ TMP） ②青霉素類(lèi) +氨基糖苷類(lèi)抗生素 ③棒酸 +阿莫西林 ④亞胺培南 +脫氫肽酶抑制劑西拉司丁 ⑤氟尿嘧啶（ 5FU） +醛氫葉酸 ⑥ 胍乙啶 +利尿劑 ⑦沙丁胺醇與茶堿類(lèi) ⑧抗癌藥物的聯(lián)合作用 （ 2）降低毒性和減少副作用 ①異煙肼與 Vit B6 合用 ②氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用 ③降壓藥與利尿藥合用 ④氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用 ⑤甲氨蝶呤 +醛氫葉酸 （ 3）延緩耐藥性的發(fā)生 異煙肼 +鏈霉素 +對(duì)氨基水楊酸鹽 利福平 +乙胺丁醇 充分考慮影響藥物作用的各種因素，制定合理的用藥方案。 （ 1）量效關(guān)系 ①藥物必須達(dá)到一定的劑量才能產(chǎn)生效應(yīng) ②在一定范圍內(nèi)，劑量增加效應(yīng)也增強(qiáng)。 ③效應(yīng)的增加并不是無(wú)限制的，而有一定的限度， 這個(gè)極限稱(chēng)為最大效應(yīng)或效能。 ④量效曲線(xiàn)的對(duì)稱(chēng)點(diǎn)在 50%處 藥物劑量的恰當(dāng) 與否直接關(guān)系到用藥的安全與療效 （ 2）劑型 藥物的劑型多種多樣，不同劑型均要影響藥物的作用。 ? 注射劑 ? 溶液劑 ? 散劑 ? 片劑 ? 控釋制劑 ? 靶向給藥系統(tǒng) 設(shè)計(jì)新的生物活性分子 （ 3）給藥時(shí)間 依據(jù)藥物的半衰期確定給藥時(shí)間間隔、確保藥物維持有效血藥濃度，達(dá)到控制病情。 （ 4）給藥途徑 ①口服給藥 ②舌下給藥及直腸灌注 ③肌內(nèi)及皮下注射 ④靜脈注射 ⑤靜脈滴注 快速滴注： 恒速滴注： 選擇給藥途徑的依據(jù)：①藥物理化性質(zhì)（如水溶液）及藥物的劑型；②藥物生物利用度，給藥后血或組織的藥物濃度能保持治療范圍，不應(yīng)過(guò)高或過(guò)低；③疾病療效與血藥濃度關(guān)系；④病人的疾病狀態(tài)；⑤符合價(jià)廉、方便、易行的要求。 （ 5）制劑工藝 工藝不同，相同劑量和同樣劑型的藥物其生物利用度可有很大差別。 （ 6）機(jī)體因素 ①年齡 ②性別和圍產(chǎn)期 ③時(shí)辰和藥物作用 ④精神因素和病理狀態(tài) ⑤個(gè)體差異 ⑥耐受性 ⑦藥物體內(nèi)活化 六、促進(jìn)合理用藥的措施 推行基本藥物政策 WHO基本藥物入選標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）絕大多數(shù)人醫(yī)療保健需要并安全使用的藥物。 （ 2）縱使考慮流行病學(xué)類(lèi)型、醫(yī)療力量、遺傳學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、文化背景等因素。 （ 3）通過(guò)臨床研究，廣泛選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，并具有以最小代價(jià)獲得最佳效果的證據(jù)。 （ 4）質(zhì)量（包括生物利用度）穩(wěn)定、在預(yù)定貯存條件下易于保存。 （ 5）有 2種以上藥物符合以上條件時(shí)，比較其療效、安全性、質(zhì)量、價(jià)格、可供性，擇優(yōu)入選。 （ 6）以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)比較全療程或達(dá)到一定目標(biāo)的總費(fèi)用，而不是比較藥品的單價(jià)，有時(shí)還要考慮貯運(yùn)，供應(yīng)、多用途、當(dāng)?shù)刎浽吹葪l件。 （ 7）入選藥品以單藥為主，復(fù)方制劑只占 6%左右，只有明確優(yōu)點(diǎn)的復(fù)方制劑才能入選。 （ 8）首選專(zhuān)一性原則，即每種適應(yīng)癥通常只選1種首選藥，必要時(shí)從嚴(yán)入選第 2選擇藥。 開(kāi)展用藥監(jiān)護(hù) （ 1）個(gè)體化給藥 （ 2）檢查處方 （ 3）藥物信息通報(bào) （ 4）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)藥品上市后的再評(píng)價(jià) （ 1）藥品的淘汰工作 （ 2）新藥試生產(chǎn)期臨床試驗(yàn)工作 （ 3） ADRs監(jiān)察工作 （ 4）藥品臨床評(píng)價(jià)工作 發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用 （ 1）保證藥品質(zhì)量 （ 2）向患者宣傳藥物在治療過(guò)程中的治療作用和不良反應(yīng) （ 3）進(jìn)行合理用藥咨詢(xún) （ 4）推薦和提供安全有效的藥物和提供醫(yī)學(xué)情報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告藥物不良反應(yīng) （ 5）定期進(jìn)行處方和病例分析 第四章 特殊人群的用藥指導(dǎo) 一、用藥指導(dǎo)的基本內(nèi)容 患者依從性 （ 1）含義 （ 2）不依從性產(chǎn)生的后果 ①造成疾病的治療失敗 ②導(dǎo)致自身的中毒危險(xiǎn) ③干擾新藥的臨床試驗(yàn) （ 3）產(chǎn)生不依從的主要原因 ①用藥方案 ②藥物的劑型與規(guī)格不適宜或包裝不當(dāng)、標(biāo)簽不清 ③藥物的副作用造成病人停用 ④對(duì)病人缺乏用藥指導(dǎo) ⑤病人的主觀因素造成不依從性 （ 4）提高依從性的措施 ①簡(jiǎn)化治療方案； ②改善服務(wù)態(tài)度； ③加強(qiáng)用藥指導(dǎo)； ④改進(jìn)藥品包裝 用藥指導(dǎo) （ 1）一般藥物知識(shí) ①藥物的作用機(jī)制；②選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑；③注意藥物的有效期、包裝及儲(chǔ)藏保管，確保藥物質(zhì)量；④注意藥物的禁用、慎用、相互作用，配伍禁忌等；⑤特殊病人遵循給藥方案。 （ 2）藥物治療的基本知識(shí) ①要重視藥物調(diào)節(jié)與機(jī)體自身康復(fù)之間的關(guān)系；②用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床合理用藥；③可開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)、設(shè)計(jì)、制定個(gè)體化用藥方案。 （ 3）對(duì)患者用藥指導(dǎo)的方法 ①個(gè)例示范法； ②媒介傳播法； ③座談?dòng)懻摲ǎ? ④咨詢(xún)答疑法； ⑤專(zhuān)題講座法； ⑥科普教育法。 二、老年人用藥 老年人疾病 （ 1）分類(lèi) ①發(fā)生在各年齡組的疾病 ②中年起病，延續(xù)到老年的疾病 ③老年期易患的疾病 ④老年期起病，為老年人特有的疾病 ⑤極少數(shù)的老年人也可患兒童常見(jiàn)的傳染病 （ 2）特點(diǎn) ①起病隱襲、癥狀多變 ②病情進(jìn)展兇險(xiǎn) ③多種疾病集于一身 ④意識(shí)障礙、診斷困難 ⑤此伏彼起，并發(fā)癥多 老年人的生理變化對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響 （ 1）吸收：其胃腸功能降低，對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物沒(méi)有影響，而對(duì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物的吸收減少。 （ 2）分布：其細(xì)胞內(nèi)液減少和功能減退，脂肪組織增加而總體液及非脂肪組織減少，使藥物分布容積減小，加上心肌收縮無(wú)力，心血管灌注量減少，也影響藥物分布，血漿蛋白降低，使游離的藥物濃度增加，藥效增強(qiáng)。 （ 3）代謝：其肝臟比年輕人減輕 15%，代謝分解及解毒能力明顯降低，機(jī)體自身調(diào)節(jié)和免疫功能也低下，也影響藥物的代謝。 （ 4）排泄：其腎臟的腎單位僅為年輕人的一半，腎小球，腎小管功能降低、腎血流量減少，當(dāng)其使用經(jīng)腎排泄的常量藥物時(shí)就容易蓄積中毒。 老年人用藥不安全因素及對(duì)策 （ 1）老年人用藥的不安全因素 ①一個(gè)病人患多種疾病或多處求醫(yī)診治 ②一藥多名容易造成重復(fù)用藥 ③復(fù)方藥物制劑使用不當(dāng)，重復(fù)用藥 ④藥物劑型多、規(guī)格多易造成重復(fù)用藥 ⑤部分老年患者心理狀態(tài)特殊認(rèn)識(shí)偏頗，迷信名、新、貴藥和 “ 洋藥 ” ⑥看廣告吃藥 （ 2）確保老年用藥安全的對(duì)策 1）醫(yī)師的治療方案要簡(jiǎn)單明了 2）藥師更要關(guān)注老年患者 ①對(duì)有特殊注意事項(xiàng)的藥物，在發(fā)藥時(shí)要重點(diǎn)解說(shuō)，使患者明確用法； ②需囑咐家屬幫助督促檢查，提高用藥安全性、有效性； ③普及科普醫(yī)藥知識(shí)，告知老年患者最忌濫用的藥物。 3）老年人要合理應(yīng)用保健藥品 老年人用藥注意事項(xiàng) （ 1）要認(rèn)識(shí)老年人?；加卸喾N慢性病及癥狀不典型的特點(diǎn) （ 2）要切記老年人多種功能減退，要特別注意合理選擇藥物 ①抗菌藥 ②腎上腺皮質(zhì)激素 ③解熱鎮(zhèn)痛藥 ④利尿降壓藥 （ 3）要結(jié)合老年人的具體條件開(kāi)展藥物治療 ①盡量減少用藥品種，能用一種藥物治療的，就不要用兩種或更多的藥 ②藥物治療要適可而止 ③家庭用藥要及時(shí)注意觀察療效和反應(yīng) ④應(yīng)考慮老年人用藥的藥品價(jià)格 ⑤控制老年人的輸液量，一般每天輸液量控制在 1500ml以?xún)?nèi)為宜，輸生理鹽水每天不得超過(guò)500ml。 老年人常用藥物的不良反應(yīng) （ 1）鎮(zhèn)靜安眠藥易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制 （ 2）解熱鎮(zhèn)痛藥 （ 3）降壓藥 （ 4）抗心絞痛藥物 （ 5）抗心律失常藥 （ 6） β受體阻滯劑 （ 7）利尿劑 （ 8）抗菌藥物，老年人長(zhǎng)期大量應(yīng)用可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)感染。 （ 9）降糖藥 （ 10）洋地黃類(lèi)藥物 （ 11）抗膽堿藥物 （ 12）抗過(guò)敏藥 （ 13）皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 （ 14）維生素及微量元素 三、小兒用藥 小兒發(fā)育不同階段的用藥特點(diǎn) （ 1）新生兒用藥特點(diǎn) 1）給藥途徑影響 ①局部用藥；②口服用藥； ③注射給藥；④靜脈給藥。 2）體液分布的影響 3）血漿蛋白結(jié)合率的影響 ? 新生兒的血漿蛋白結(jié)合力低，藥物不易與血漿蛋白結(jié)合。 ? 不易與新生兒血漿蛋白結(jié)合的藥物。 ? 可促進(jìn)新生兒黃疸或核黃疸發(fā)生的藥物 4）酶的影響 ? 新生兒的酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶分泌量少且活性不足。 ? 新生兒灰嬰綜合征 ? 新生兒高膽紅素血癥 ? 新生兒溶血 5）腎功能的影響 新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過(guò)率較成人低 3040% 一般新生兒用藥量宜少，間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)藥物 （ 2）嬰幼兒用藥特點(diǎn) 1）口服給藥 2）注射給藥 3）腸溶片或控釋片 4）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟 （ 3）兒童期用藥特點(diǎn) 1）正處在生長(zhǎng)發(fā)展階段，新陳代謝旺盛，對(duì)一般藥物排泄快 2）注意預(yù)防水、電解質(zhì)平衡紊亂 3）激素藥物應(yīng)