【正文】 ALT水平開始下降，或降到 10xULN以下，就可以開始啟動干擾素治療?？筛鶕?jù)病人情況按推薦劑量或先從小劑量開始，有具有豐富干擾素臨床經(jīng)驗(yàn)的專家實(shí)施或在其指導(dǎo)下實(shí)施。 監(jiān)測、隨訪和處理 ①治療前應(yīng)測定基線指標(biāo)，包括 HBeAg、 HBV DNA定量、 ALT/AST、 TBil、血常規(guī)、 B超或 CT檢查等，以及空腹血糖、甲狀腺功能（總?cè)饧谞钕侔彼帷⒖偧谞钕偎?、甲狀腺刺激激素）測定。 ②開始治療后每周監(jiān)測 1次血常規(guī)，并根據(jù)變化適當(dāng)處理。指標(biāo)穩(wěn)定或改善后逐漸延長間隔時(shí)間，直至每月監(jiān)測 1次。 ③治療開始后的前 3個月，應(yīng)每月 1次監(jiān)測 ALT和 HBV DNA,明顯下降后可延長監(jiān)測間隔時(shí)間，直至每 3個月 1次，同時(shí)監(jiān)測 HBeAg/抗 HBe。 ④對達(dá)到治療終點(diǎn)后結(jié)束治療的病人，應(yīng)當(dāng)密切隨訪，起初每月 1次， 3個月后逐漸延長隨訪時(shí)間間隔，病情穩(wěn)定的病人可每 36個月隨訪 1次。 不良反應(yīng)及處理 ①流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射 IFNa或注射 IFN的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。隨療程進(jìn)展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。 ②一過性骨髓抑制：主要表現(xiàn)為外周學(xué)白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少。治療中外周血 WBC總數(shù) ≤ ≤ ≤ 50x109/L的病人，應(yīng)下調(diào) PEGIFN劑量至 133μ g繼續(xù)治療，或延長注射間隔時(shí)間，并加強(qiáng)監(jiān)測。外周血WBC總數(shù) ≤ ≤ ≤ 用，待以上指標(biāo)回升后再從小劑量開始治療。 中性粒細(xì)胞明顯降低者可試用粒細(xì)胞刺激因子（ GCSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（ GMCSF）治療。 ③精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神癥狀。因此，使用 IFN前應(yīng)評估病人的精神狀況，治療過程中也應(yīng)密切觀察是否出現(xiàn)精神異常。抗抑郁藥可緩解此類不良反應(yīng)，但癥狀嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停用 IFNa。 ④ IFN可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)）、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 ⑤其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合癥和急性腎衰等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止 IFN治療。 . 核苷（酸）類似物 作用機(jī)制：核苷（酸）類似物通過直接抑制 HBV DNA復(fù)制，進(jìn)而改善肝組織學(xué)病變，延緩乙肝病情進(jìn)展。 藥物：目前已獲國家食品藥品監(jiān)督管理局（ SFDA）批準(zhǔn)的 4種抗病毒核苷（酸）類似物如下。 ①拉米夫定（ LAM） : 拉米夫定在細(xì)胞內(nèi)磷酸化、成為拉米夫定三磷酸鹽（ LTP） ,并以環(huán)腺苷磷酸形式通過乙型肝炎病毒（ HBV）多聚酶嵌入到病毒 DNA中，導(dǎo)致 DNA鏈合成中止。 劑量： 100mg/片，口服 1/d,飯后或飯前均可。無論在治療中還是治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥。妊娠分類 C。 開始拉米夫定治療 4周 HBV DNA:病人依從性 16周 HBV DNA:更合理的療效預(yù)測點(diǎn) 低度應(yīng) ≥104拷貝 /ml ＞ 2022U/ml)) 中度應(yīng)答 103104拷貝/ml(2002022U/ml)) 高度應(yīng)答 103拷貝/ml(200U/ml) 建議加用阿德福韋酯或其它有效藥物 直接加用阿德福韋酯，每 3個月檢測 1次 繼續(xù)拉米夫定治療，每三個月檢測一次 繼續(xù)拉米夫定治療，每 3個月檢測 1次 52周時(shí)，如果 HBV DNA≥ 103拷貝 /ml (200U/ml)， ,建議加 用阿德福韋酯 52周時(shí)，如果 HBV DNA103拷貝 /ml (200U/ml)， ,繼續(xù)拉米夫定單藥治療 52周時(shí)，如果 HBV DNA≥ 103拷貝 /ml (200U/ml)，建議加用阿德福韋酯 +耐藥監(jiān)測 治療流程圖 ②阿德福韋酯 (ADV)： 阿德福韋酯是 5， 單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物及阿德福韋酯二磷酸鹽。阿德福韋酯二磷酸鹽通過下列兩種方式抑制HBV DNA多聚酶（反轉(zhuǎn)錄酶）；一是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，二是整合到病毒DNA后引起 DNA鏈延長終止。劑量： 10mg,口服， 1/d。 開始阿德福韋酯治療 24周 HBV DNA ：初步療效預(yù)測點(diǎn) 低度應(yīng) ≥104拷貝 /ml ＞ 2022U/ml)) 中度應(yīng)答 中度應(yīng)答 103104拷貝 /ml (2002022U/ml)) 高度應(yīng)答 103拷貝 /ml (200U/ml) 建議加用拉米 夫定或替比夫定或恩替卡韋 直接加其他有 效藥物，每 3 個月檢測 1次 繼續(xù)阿德福韋 酯治療，每 3 個月檢測 1次 繼續(xù)阿德福韋 酯治療，每 3 個月檢測 1次 HBV DNA＜ 103 拷貝 /ml 200U/ml HBV DNA≥103拷貝/ml (＞ 200U/ml)) ＞ 2022U/ml)) ＞ 2022U/ml)) 繼續(xù)阿德福韋 酯治療 建議加用拉米夫定或替比夫定或恩替卡韋 4周 HBV DNA ：增強(qiáng)病人依從性 48小時(shí) HBV DNA ：更合理的療效預(yù)測點(diǎn) 治療流程圖 注意事項(xiàng)： ①不宜用于兒童和青少年②在 65歲以上老年人中的療效和安全性尚未明確③妊娠分類 C。 ③恩替卡韋（ ETV） :為環(huán)戊酰鳥苷類似物，在細(xì)胞內(nèi)科轉(zhuǎn)化為三磷酸鹽活性成分，與脫氧三磷酸鳥苷酸競爭，抑制 HBV的復(fù)制。 劑量： ,口服， 1/d。 應(yīng)用要點(diǎn)： 每日 、代償性 CHB（慢性乙型肝炎）病人以其具有強(qiáng)效、低耐藥的優(yōu)點(diǎn)而列入一線 CHB抗病毒治療。 每日 LAM失效的病人，但抗病毒療效相對于其在核苷初治 CHB病人中下降，而耐藥發(fā)生率明顯上升。 建議盡可能在核苷初治 CHB病人中選擇 ETV治療，以發(fā)揮其最大的治療優(yōu)勢；而在 LAM失效的病人中，如選用 ETV治療應(yīng)考慮聯(lián)合沒有交叉耐藥的藥物如（ ADV） ,以減少耐藥的發(fā)生。 ETV對 ADV治療應(yīng)答不理想、沒有 LAM治療史的病人有良好的抗病毒療效和安全性，可以作為這一人群的治療選擇。 ETV符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求，能夠用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗病毒治療。 ④替比夫定（ LDT）： 是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，可被細(xì)胞激酶磷酸化，轉(zhuǎn)化為具有活性的三磷酸鹽形式，通過與 HBV DNA聚合酶（反轉(zhuǎn)錄）的天然底物 — 胸腺嘧啶 5， 三磷酸鹽競爭，抑制該酶活性。替比夫定 5， 三磷酸鹽摻入病毒 DNA可導(dǎo)致 DNA鏈合成終止，從而抑制HBV復(fù)制。 劑量： 10mg,口服， 1/d。 開始替比夫定治療 12周 HBV DNA:增強(qiáng)病人依從性 24周 HBV DNA:初步療效預(yù)測點(diǎn) 低度應(yīng) ≥104拷貝 /ml ＞ 2022U/ml)) 中度應(yīng)答 103104拷貝/ml(2002022U/ml)) 高度應(yīng)答 103拷貝/ml(200U/ml) 建議加用阿德福韋酯或其它有效藥物 直接加用阿德福韋酯，每 3個月檢測 1次 繼續(xù)替比夫定治療，每三個月檢測一次 繼續(xù)替比夫定治療，每 3個月檢測 1次 52周時(shí)， HBV DNA＜ 103拷貝 /ml (200U/ml) 52周時(shí) HBV DNA≥1 03 拷貝 /ml (＞ 200U/ml) ＞ 200U/ml) 建議加用阿德福韋酯 并進(jìn)行 耐藥監(jiān)測 24周 HBV DNA:更合理的療效預(yù)測點(diǎn) 繼續(xù)替比夫定單藥治療 替比夫定治療流程圖 核苷類似物的選擇原則： 應(yīng)盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變異發(fā)生率低的核苷（酸）類似物；同時(shí)，要了解既往抗病毒治療情況：核苷（酸）類似物應(yīng)用情況、治療應(yīng)答情況及耐藥變異情況，以便選擇無交叉耐藥的藥物治療。 ETV對 ADV治療應(yīng)答不理想、沒有 LAM治療史的病人有良好的抗病毒療效和安全性，可以作為者一人群的治療選擇。 ETV符合乙肝肝硬化病人抗病毒治療的要求，能 用于有治療指征的乙肝肝硬化病人的抗病毒治療。 替比夫定（ LDT）： ④是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，可被細(xì)胞激酶磷酸化，轉(zhuǎn)化為具有活性的三磷酸鹽形式，通過與 HBV DNA聚合酶（反轉(zhuǎn)錄）的天然底物 — 胸腺嘧啶 5， 三磷酸鹽競爭，抑制該酶活性。替比夫定 5， 三磷酸鹽摻入病毒 DNA可導(dǎo)致 DNA鏈合成終止，從而抑制 HBV復(fù)制。 劑量： 10mg,口服， 1/d。 開始替比夫定治療