【正文】 程 。指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何創(chuàng)建基于診斷、預(yù)后、治療和其他臨床的和衛(wèi)生保健項(xiàng)目的臨床重要信息需求。 ? EBM建議你的文獻(xiàn)閱讀針對(duì)你的特殊病人的臨床問(wèn)題， 學(xué)會(huì)創(chuàng)建臨床問(wèn)題 ， 檢索最新的 循證二次 數(shù)據(jù)庫(kù)以保持自己對(duì)最新科技文獻(xiàn)的了解 ， 與常規(guī)的 閱讀 多 種醫(yī)學(xué)雜志 的方法 不同 。 ? 循證醫(yī)學(xué)把閱讀摘要和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)轉(zhuǎn)換到 利用文獻(xiàn)來(lái)使病人受益， 同時(shí)擴(kuò)大了臨床醫(yī)生的知識(shí)基礎(chǔ)?！? Bordley DR， 1997 3）一種文獻(xiàn)收集技能： Kaji A指出 ? 循證醫(yī)學(xué)擯棄經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代強(qiáng)調(diào)以單純的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理生理學(xué)知識(shí)作為臨床決策的作法，并強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)的檢索利用。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)生掌握需要新的技巧包括充分的文獻(xiàn)檢索和應(yīng)用證據(jù)的規(guī)則來(lái)評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量的能力。 ? 循證醫(yī)學(xué)基于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的知識(shí)和通道。 EBM強(qiáng)調(diào)多方互動(dòng)，包括臨床問(wèn)題的產(chǎn)生，評(píng)價(jià)和理解病人的價(jià)值和愿望，應(yīng)用相關(guān)證據(jù)于患者的臨床決策等。 ? 循證醫(yī)學(xué)就是一種文獻(xiàn)收集技能，同樣可以傳授給普通居民。 Kaji, A. Ann Emerg Med. January 2022。39。78 3. 為什么需要循證醫(yī)學(xué) ？ 1）醫(yī)生的情報(bào)需求不斷增加：開(kāi)業(yè)醫(yī)生除基本需要 200萬(wàn)條醫(yī)學(xué)信息來(lái)維持其醫(yī)學(xué)職業(yè)外，臨床醫(yī)師每日對(duì)有效醫(yī)學(xué)情報(bào)的需求達(dá)到 – 每個(gè)住院部 5次 – 每三個(gè)門(mén)診病人 2次 （這些問(wèn)題基本上涉及到治療和診斷問(wèn)題） 2）傳統(tǒng)的信息資源的固有弊端在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的滯后 – 教科書(shū)：過(guò)時(shí) – 專家的經(jīng)驗(yàn)靠不住，意見(jiàn)時(shí)常出錯(cuò) – 繼續(xù)教育：效果不佳 – 醫(yī)學(xué)期刊 ：數(shù)量太多 信息泛濫 為什么需要循證醫(yī)學(xué)（續(xù)） ？ ? 3）醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新率加速：臨床判斷 /診斷技巧不斷提高，而臨床知識(shí)更新不及時(shí)，無(wú)效干預(yù)和過(guò)度醫(yī)療降低了醫(yī)療質(zhì)量，增加了醫(yī)療成本； ? 4）醫(yī)生的情報(bào)獲取障礙：醫(yī)生缺乏時(shí)間和技巧去檢索評(píng)價(jià)和應(yīng)用臨床實(shí)踐需要的證據(jù)； ? 5）病人意愿價(jià)值的體現(xiàn)和話語(yǔ)權(quán)的提高：網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的患者要求醫(yī)生重視醫(yī)療信息源的可靠性，并尊重他們關(guān)心的臨床問(wèn)題。 資料證實(shí)：臨床醫(yī)生獲取所需信息很難，主要在于文獻(xiàn)檢索能力的原因 ? 美國(guó)哈佛大學(xué)的 Ben NL 等（ 2022）對(duì) 3347名醫(yī)師的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)檢索信息時(shí)存在一些障礙，認(rèn)為自己對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)不熟悉、檢索技巧不佳、面對(duì)太多信息無(wú)法過(guò)濾精準(zhǔn)的信息以及網(wǎng)速太慢等等 [Bent NL, Casebeer LL, Kristofco RE, Strasser SM. Physicians39。 Inter informationseeking behaviors. J Contin Educ Health Prof. 2022 Winter。24(1): PMID: 15069910]。 ? 美國(guó) Iowa大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Ely JW等（ 2022）也指出醫(yī)師在為臨床問(wèn)題檢索文獻(xiàn)時(shí)的障礙在于檢索時(shí)間太長(zhǎng)、難以擬定有效的檢索策略及確定適當(dāng)?shù)男畔①Y源等 [Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, Chambliss ML, Vinson DC, Stevermer JJ, Pifer EA. Obstacles to answering doctors39。 questions about patient care with evidence:qualitative study. BMJ. 2022 Mar 23。324(7339):710. University of Iowa College of Medicine, Iowa City, IA 52242, USA]。 ? 加拿大 McMaster大學(xué)的 Walker CJ 等（ 1991）對(duì) Medline數(shù)據(jù)庫(kù)終端用戶的研究則指出：不了解資料庫(kù)的設(shè)計(jì)邏輯、不知道如何利用邏輯檢索及醫(yī)學(xué)標(biāo)題等進(jìn)階查詢功能等因素是醫(yī)師檢索文獻(xiàn)最難之處 [Walker CJ, McKibbon KA, Haynes RB, Ramsden MF. Problems encountered by clinical end users of MEDLINE and GRATEFUL MED. Bull Med Libr Assoc. 1991 Jan。79(1):679. PubMed PMID: 1998823。 PubMed Central PMCID: PMC225488. ? ]。 醫(yī)療照護(hù)小組成員之間，不適當(dāng)?shù)男畔⑷〉门c無(wú)效果的信息傳播，將是醫(yī)療錯(cuò)誤的重要潛在原因 ? 由美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院 (Institute of Medicine，1991)所發(fā)表一份名為 《 To Err Is Human》 的醫(yī)療錯(cuò)誤先驅(qū)性研究報(bào)告與后續(xù)的相關(guān)研究皆得 出 相同結(jié)論 ︰ 醫(yī)療照護(hù)小組成員之間，不適當(dāng)?shù)男畔⑷〉门c無(wú)效果的信息傳播，將是醫(yī)療錯(cuò)誤的重要潛在原因。 ? :8080/pdf/ 醫(yī)療 錯(cuò)誤的發(fā)生主要是因?yàn)閷?duì)藥品和病人的信息掌握不充分 ， 其中有超過(guò) 70％的錯(cuò)誤可以避免。 ? 一項(xiàng) 美國(guó)研究 證實(shí)： 在每年發(fā)生的幾百萬(wàn)件醫(yī)療錯(cuò)誤中，可以預(yù)防的占 70％，有可能預(yù)防的占 6％，不可能預(yù)防的占 24％。而醫(yī)療錯(cuò)誤中給藥錯(cuò)誤的嚴(yán)重性最為顯見(jiàn)。在一個(gè)普通的醫(yī)院里，每給藥 5次就有一個(gè)錯(cuò)誤發(fā)生，對(duì)病人構(gòu)成潛在傷害的占 7％。一家 300張床的醫(yī)院，每天就有 40次錯(cuò)誤發(fā)生， 其中有超過(guò) 70％的錯(cuò)誤是可以避免的。 研究表明，其錯(cuò)誤有三大來(lái)源，來(lái)自醫(yī)生的占 56％，來(lái)自護(hù)士的占 34％，來(lái)自藥劑師的占 10％。而錯(cuò)誤的發(fā)生主要是因?yàn)閷?duì)藥品和病人的信息掌握不充分。 ? 4. 臨床問(wèn)題的類型（ Pubmed） ? 病因?qū)W（ Etolilogy/Harm） ? 診斷學(xué)（ Diagnosis） ? 治療學(xué)（ Therapy） ? 預(yù)后 （ Prognosis） ? 臨床預(yù)測(cè)指南 (Clinical predication guides) 5. 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí) ? 循證醫(yī)學(xué)問(wèn)世近 20年來(lái)，其證據(jù)先后經(jīng)歷了“老五級(jí)”、“新五級(jí)”、“新九級(jí)”和“ GRADE‖四個(gè)階段。前三者關(guān)注設(shè)計(jì)質(zhì)量，對(duì)過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠；而“ GRADE‖關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級(jí)出發(fā)，整合了分類、分級(jí)和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)。 ? 《 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 》 2022年 10期 11281130 。 目前國(guó)際通常采用的 EBM證據(jù)分類 新九級(jí)證據(jù) MetaAnalysis Systematic Review Randomized Controlled Trial Cohort studies Case Control studies Case Series/Case Reports Animal research EBM證據(jù)金字塔 /Evidence Pyramid Clark N, 2022 6. MEDLINE庫(kù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)主要類型 ? Clinical Trial ? MetaAnalysis ? Practice Guideline ? Randomized Controlled Trial ? Systematic Review ? Case Reports ? Comparative Study ? Controlled Clinical Trial ? Multicenter Study ? Consensus Development Conference ? Validation Studies ? 通過(guò) Pubmed/Medline高級(jí)檢索的限制（ Limited） 通過(guò) FMJS/FEBM的循證檢索過(guò)濾 通過(guò) Pubmed/Medline的文獻(xiàn)類型揭示 通過(guò) FMJS/FEBM的文獻(xiàn)類型揭示 1） Pubmed的高級(jí)檢索是通向系統(tǒng)檢索的重要通道 Pubmed 高級(jí)檢索 :限定共識(shí)文獻(xiàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 然后在檢索欄里輸入檢索詞（ crush syndrome）很快找到四篇重要文獻(xiàn) 2） FMJS/FEMB/北京康健世訊的循證過(guò)濾器 ： 這是國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的 檢索循證文獻(xiàn)的重要信息 平臺(tái)， 輸入檢索詞后能自動(dòng)過(guò)濾 出 系統(tǒng)評(píng)價(jià)等重要文獻(xiàn) 3）從 Pubmed中尋找文獻(xiàn)的類型 點(diǎn)開(kāi) Display Settings,找到文獻(xiàn)格式，點(diǎn)Abstract 再點(diǎn) Apply 點(diǎn)開(kāi)文獻(xiàn)摘要后可在 Publication Types找到該文獻(xiàn)的發(fā)表類型，例如 RCTs 4）從 FMJS/FEBM數(shù)據(jù)庫(kù)中揭示文獻(xiàn)類型：檢索到重要文獻(xiàn)后，點(diǎn)擊 ―文摘 ‖ 從顯示的文摘中找到文獻(xiàn)類型標(biāo)識(shí) ： ? 一般來(lái)說(shuō)， 治療問(wèn)題 需要主要查找隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是有關(guān) RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而有關(guān) 診斷檢驗(yàn) 的準(zhǔn)確性的證據(jù)，就需找橫斷面研究 (crosssectional studies)的證據(jù)，而不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；對(duì)于 病因?qū)W 的問(wèn)題，則要對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、橫斷面研究、病例對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)于 預(yù)后 的問(wèn)題，則要對(duì)隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。 臨 床 問(wèn)題類 型 推薦的 研 究文 獻(xiàn)類 型 Therapy RCTcohort case control case series Diagnosis Prospective, blind parison to a gold standard（ crosssectional studies） Etiology/Harm RCT cohort case control case series Prognosis Cohort study case control case series Prevention RCTcohort study case control case series Clinical Exam Prospective, blind parison to gold standard Cost Economic analysis Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences Library, UNCChapel Hill. 2022. 目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界推薦的不同臨床問(wèn)題的適用證據(jù)級(jí)別 /Identifying the Best Study Mesh詞表中的研究類型結(jié)構(gòu)圖 Epidemiologic Studies CaseControl Studies Retrospective Studies Cohort Studies Longitudinal Studies + Retrospective Studies CrossSectional Studies Seroepidemiologic Studies 循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)主要資源簡(jiǎn)介 1） 循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要資源分為四類： 原始研究證據(jù) 二次研究數(shù)據(jù)庫(kù) 臨床指南或會(huì)議共識(shí) 進(jìn)行中研究和會(huì)議論文（灰色文獻(xiàn)） 2） EBM證據(jù)來(lái)源 —原始研究證據(jù)： ? 美國(guó)的 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù) ? 荷蘭的 Embase數(shù)據(jù)庫(kù) (Embase Database) ? 英國(guó)的國(guó)立研究注冊(cè) (The National Research Register， NRR) NRR是一個(gè)由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部（ National Health Service NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。 ? 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (Chinese Biomedical Literature Database， CBM) ? 中國(guó)循證醫(yī)學(xué) /Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù) (Chinese EvidenceBased Medicine/Cochrane Center Database， CEBM/CCD) 3） EBM證據(jù)來(lái)源 —二次研究數(shù)據(jù)庫(kù) ? Cochrane圖書(shū)館 (Cochrane Library) ? Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù) ? BMJ的 Best Practice ? 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù) Cochrane 圖書(shū)館 4） 國(guó)家指南或共識(shí)會(huì)議 臨床指南 （ Practice Guidline）：是指人們針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(jiàn)（推薦意見(jiàn)）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南最具權(quán)威性。 [首席醫(yī)學(xué)網(wǎng) 循證醫(yī)學(xué)（四） 2022年 10月 16日 ] 包括：美國(guó)的 國(guó)立指南庫(kù) （ National Guideline Clearinghouse NGC） 和英國(guó)的 指南（ Guidelines） 都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。 共識(shí)研發(fā)會(huì)議 （ Consensus Development Conference ）“所謂共識(shí)會(huì)議 , 就是針對(duì)存在爭(zhēng)議的