【正文】 谷氨酰胺 = 丙氨酸 谷氨酰胺 滲透壓 921 mosmol/L pH 滴定酸度 90105 mmol NaOH/L Intralipid174。 35 ? 維持氮平衡和細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺濃度 ? 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成 力肽 174。 /谷氨酰胺與機(jī)體蛋白合成 Intralipid174。 36 ? 谷氨酰胺是腸道重要的能量來源 ? 分解代謝時(shí)腸道對(duì)谷氨酰胺的需求增加 ? 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 /力肽 174。 能保持或修復(fù) 腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) ? 維持腸道的功能 ? 維持腸道正常的通透性，防止細(xì)菌移位 ? 對(duì)于腸道損傷的治療是有效并且經(jīng)濟(jì)的 力肽 /谷氨酰胺的作用 Intralipid174。 37 ? 谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來源 ? 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免 疫功能的前提 ? 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺 /力肽 174。 能提高免疫功能，從而 有利于改善病人的預(yù)后 力肽 /谷氨酰胺的作用 Intralipid174。 38 力肽 /谷氨酰胺的作用 ? 谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 ? 分解代謝時(shí)肌肉谷氨酰胺庫顯著減少 ? 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺對(duì)于維持肌肉谷 氨酰胺庫和改善氮平衡是必要的 ? 補(bǔ)充力肽 174。 使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加 2倍 Intralipid174。 39 力肽 174。 /谷氨酰胺 的臨床益處 ? 維持或恢復(fù)骨骼肌細(xì)胞中的谷氨酰胺水平 ? 改善創(chuàng)傷后病人的氮平衡，提高蛋白質(zhì)合成率 ? 維持危重病人的腸道功能 ? 維持機(jī)體正常的免疫功能 ? 減少手術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) ? 縮短病人的住院時(shí)間 ? Intralipid174。 40 應(yīng)接受力肽 174。 /谷氨酰胺的病人 — 嚴(yán)重的分解代謝狀況； 如：燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急慢性感染、骨髓移植 — 腸道功能損害； 如：炎性腸道病、感染性腸炎、短腸綜合征、 放療和化療時(shí)的腸粘膜損害 — 免疫缺陷綜合征； 如：危重病時(shí)的免疫功能障礙 — 進(jìn)展期腫瘤病人； 如：在癌癥惡病質(zhì)時(shí)有谷氨酰胺水平下降 ( Ziegler, 1993 ) Intralipid174。 41 脂肪的吸收和合成 食物中的脂肪 脂肪微粒 游離膽固醇、脂肪酸 膽汁酸鹽 消化酶 ? 小腸內(nèi)消化 ? 十二指腸下段、空腸上段吸收 ? 脂肪酸和甘油經(jīng)門靜脈入血，長(zhǎng)鏈脂肪酸和甘油一酯經(jīng)淋巴管入血 Intralipid174。 42 脂肪的吸收和合成 ?肝臟、脂肪組織、小腸是合成甘油三酯的主要場(chǎng)所 Intralipid174。 43 脂肪和脂肪酸的分解代謝 ?脂肪的動(dòng)員 ?脂肪酸的 β－氧化 ?酮體的生成和利用 Intralipid174。 44 脂肪的動(dòng)員 饑餓、進(jìn)食、交感神經(jīng)興奮 激活 cAMP蛋白激酶 甘油三酯脂肪酶磷酸化 分解脂肪 甘油二酯、游離脂肪酸 兒茶酚胺胰高血糖素 血液 Intralipid174。 45 脂肪酸 脂酰輔酶 A ATP、 CoA、 Mg++ 肉毒堿 β－ 氧化多酶體 線粒體 反復(fù)脫氫、加水、再脫氫、硫解 CO2＋ H2O＋ ATP 1分子軟脂酸徹底氧化可生成 129分子 ATP 脂肪酸的 β－氧化 Intralipid174。 46 酮體的生成和利用 ? 乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮 ? 肝臟產(chǎn)酮，但不利用酮、是輸出能量的形式 ? 是肌肉尤其是腦組織的重要能源 ? 酮體產(chǎn)生過多 會(huì)引起酮癥酸中毒 Intralipid174。 47 脂肪乳劑 ? 主要功能：供能、生物合成的碳原子、必需脂肪乳 ? 主要特點(diǎn)（ 1）含熱量高 （ 2）滲透壓小，可外周靜脈輸入（ 3）提供必需脂肪酸，預(yù)防必需脂肪乳缺乏癥（ 4）靜脈輸注后利用度高（ 5）創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下利用度提高（ 6）呼吸商低于糖和蛋白質(zhì)， Intralipid174。 48 脂肪乳劑 ? LCT： 14～ 18碳的長(zhǎng)鏈甘油三酯 ? MCT： 6~12碳的中鏈甘油三酯 ? 英脫利匹特 (Intralipid）（ LCT） ? 力能 MCT（ Lipovenos LCT/MCT各 50％ ) ? 安全、無毒，可長(zhǎng)期使用 ? 注意合理使用，保持脂肪微粒的穩(wěn)定性 Intralipid174。 49 脂肪乳劑 ? MCT特點(diǎn)：進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿，血清廓清快，氧化利用快，不在器官組織中沉積，但可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，且不含必需脂肪酸 Intralipid174。 50 力能 MCT/LCT的組成成分 力能 MCT 10% 20% 其它 MCT 10% 20% 大豆油 MCT 磷脂 (g/l) 甘油 (g/l) 膽固醇酯 (mg/l) 微粒直徑 (um) 能量 (Kcal/l) 滲透壓 (mOsm/l) pH 值 保質(zhì)期 50/100 50/100 6g/12g 25 35/70 1030/1908 272/273 2 年 50/100 50/100 12g/12g 25 35/70 1058/1908 345/380 2 年 Intralipid174。 51 MCT 的結(jié)構(gòu)和生化特征 ? 6－ 12個(gè)碳原子的飽和脂肪酸組成 ,水溶性較 LCT高100倍 ,水解快且完全 ,易從腸腔吸收入門靜脈系統(tǒng) ? 較少與白蛋白結(jié)合 ,血中半衰期短 ? 腸外給予 MCT時(shí) ,其不在脂肪組織中儲(chǔ)存 ,也較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤(rùn) ? MCT穿過線粒體膜較少依賴肉毒堿 Intralipid174。 52 MCT 的結(jié)構(gòu)和生化特征 ? MCT在所有組織中較 LCT氧化快而完全 ? MCT的生酮作用要高于 LCT ? 中鏈脂肪乳劑對(duì)脂蛋白代謝干擾少 ? 中鏈脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生少 Intralipid174。 53 MCT 的代謝特點(diǎn) MCT/LCT水解快速、容易 ? LPL的活性依賴載脂蛋白 CII和白蛋白 ? 白蛋白缺乏時(shí)， LCT水解 35%， MCT水解 4050% ? MCT的水解不需要載脂蛋白 CII Intralipid174。 54 MCT代謝生成較多的酮體 , 對(duì)機(jī)體的酸堿平衡影響小 生酮作用 ? 胰島素水平降低時(shí)，生酮作用加強(qiáng) ? 由于乙酸鹽（來源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用進(jìn)一步加強(qiáng) ? 中鏈脂肪酸比長(zhǎng)鏈脂肪酸更容易生成酮體 Intralipid174。 55 酮體的作用 : ? 酮體能在肝外的組織細(xì)胞內(nèi)氧化 ? 在饑餓狀態(tài) , 酮體替代葡萄糖供能 ? 減少蛋白質(zhì)的糖異生 ,節(jié)省氮源 MCT代謝生成較多的酮體 , 對(duì)機(jī)體的酸堿平衡影響小 Intralipid174。 56 MCT/LCT 體內(nèi)代謝小結(jié) ? MCT 在血中的水解速率顯著大于 LCT ? MCFA 細(xì)胞內(nèi)氧化代謝過程簡(jiǎn)單 , 氧化率高 , ? 避免產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積 ? 與 LCT相比 ,MCT代謝過程中能產(chǎn)生更多的酮體 ,可為組織利用 ,節(jié)省氮源 ? MCT的代謝對(duì)機(jī)體的酸堿平衡影響小 Intralipid174。 57 MCT在血中的水解速度顯著大于 LCT 水解速度 Carpentier, Y Clin Nutrition5(1986) 54 400 200 0 0 20 40 [min] 脂蛋白脂酶 脂肪酸釋放 (nmol/l) MCT LCT 800 400 0 0 20 40 [min] 肝脂酶 脂肪酸釋放 (nmol/l) A B MCT LCT Intralipid174。 58 維生素代謝 ? 機(jī)體維持正常代謝的必需營(yíng)養(yǎng)素 ? 調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝 ? 促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育 ? 維持機(jī)體生理功能 Intralipid174。 59 維生素 ? 參與物質(zhì)代謝及某些生理、生化功能 ? 危重病人的每日需要量明顯增加 ? 維他利匹特：含有 A、 D、 E、 K ? 水樂維他：含有九種水溶性維生素 ? 長(zhǎng)期持續(xù)大量給予脂溶性維生素可致過量蓄積中毒 Intralipid174。 60 水溶性維生素代謝 ? VB1 ? VB2 ? VB4 ? VB6 ? VB11 ? VB12 ? 生物素 ? VC . 葉酸 Intralipid174。 61 脂溶性維生素代謝 ?VA ?VD ?VE ?VK Intralipid174。 62 無機(jī)鹽的代謝 ? 鈉 ? 鉀 ? 鈣 ? 磷 ? 鎂 Intralipid174。 63 電解質(zhì) 維持水鹽代謝和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 Intralipid174。 64 水 ?人體重要組成部分、占體重的 60％ ?成人需水 30ml/kg/day、每天約 2022~3000ml ?供給 1kcal能量需水 1ml ?疾病時(shí)根據(jù)病情確定補(bǔ)液量 Intralip