同等學(xué)力臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-文庫吧
2024-12-20 09:10 本頁面
【正文】 P2↑ 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音 四、臨床表現(xiàn) 右 心 衰 竭 癥狀 消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等 勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在 體征 水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性 頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽性 肝臟腫大 基礎(chǔ)心臟病體征 +三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 肝臟兩路血供： 肝動(dòng)脈（腹主動(dòng)脈發(fā)出），肝靜脈流走； 門靜脈：兩端是毛細(xì)血管網(wǎng) 上腔靜脈：頸外靜脈淤血 下腔靜脈：肝靜脈淤血（肝大，肝痛） — 門靜脈淤血 — 胃腸道淤血，脾淤血（脾大，脾亢，全血細(xì)胞減少） 肝頸靜脈回流征（ +） — 提示上下腔靜脈淤血 瞎子“阿炳” —— 二泉映月 “ 瞎二哥” 二尖瓣狹窄 → 早期是左心衰 → 后期是右心衰 左心肺水腫分散到全身，所以呼吸困難是減輕的 交替脈 —— 左心衰、高血壓性心臟病、急性心梗 奇 脈 —— 右心衰、大量胸腔積液、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘 水沖脈 —— 甲亢、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺 ?下列哪項(xiàng)提示左心功能不全？ ?A．交替脈 ?B．奇脈 ?C．水沖脈 ?D．脈短絀 ?E．脈細(xì)數(shù) 五、 輔助檢查 X線 1心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料（左心衰 —— 左室大；右心衰 —— 右房及右室大）； 2慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)： Kerley B線 是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影； 超聲心動(dòng)圖 正常左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF值） 50%， LVEF≤ 40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 放射性核素檢查 判斷心室腔大?。?EF值）；左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。 心 肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者：測最大耗氧量、無氧閾值； 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 心臟指數(shù) (CI)及肺小動(dòng)脈楔壓 (PCWP)，直接反映左心功能，正常時(shí) CI(minm2)； PCWP12mmHg。 6分鐘步行試驗(yàn) ：預(yù)測患者預(yù)后及心臟康復(fù)的篩選 Kerley A線（箭頭）為不透明線，從外周至肺門，為外周和中心淋巴組織的交通支液體潴留所致，見于急性左心衰。 Kerley B線 （白色箭頭）為短的水平線，位于肺基底部，與胸膜表面垂直，為肺葉間隔膜水腫所致，多見于二狹和慢性左心衰。 Kerley C線（黑色箭頭）為位于肺基底部的不透明網(wǎng)格狀線。見于肺靜脈壓明顯增高，但少見。 ? A．超聲心動(dòng)圖檢查 ? B． X線心臟三位相片檢查 ? C．心室及冠狀動(dòng)脈造影檢查 ? D．漂浮導(dǎo)管檢查 ? E．心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)檢查 ? 1．對診斷冠心病最有價(jià)值 ? 2．對左心功能判斷最有價(jià)值 六、診斷與鑒別診斷 心源性哮喘 支氣管哮喘 1 多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史； 2 發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰 1多見于青少年有過敏史； 2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解 支氣管哮喘 專家提醒：忌用腎上腺素和嗎啡 六、診斷與鑒別診斷 肝硬化腹水伴下肢水腫 除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。 七、治療 治療原則 改善生活質(zhì)量，防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，緩解癥狀，降低死亡率 病因治療 基本病因治療，消除誘因 一般治療 休息、控制水鈉攝入 藥物治療 利尿劑、 ACEI、洋地黃、 β受體阻滯劑、其他 當(dāng)代慢性心衰的治療已從過去的短期應(yīng)用改善血流動(dòng)力學(xué)藥物（如利尿劑、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑）的治療轉(zhuǎn)為長期應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（如 ACEI和 β受體阻滯劑）修復(fù)性的治療策略，以改善衰竭心臟的生物學(xué)功能 利尿劑 —— 治療心衰最常用藥物 作用原理 通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果 合理應(yīng)用 心功能 Ⅰ 級一般不用利尿劑； 急性心衰或肺水腫，首選呋塞米靜注，如伴有心源性休克，則不易使用； 輕度心衰首選噻嗪類，中度心衰加用潴鉀利尿劑；重度心衰選用袢利尿劑與潴鉀利尿劑合用；腎功不全應(yīng)用袢利尿劑，禁用潴鉀利尿劑； 間斷用藥，以防電解質(zhì)紊亂； 代表藥物 作用機(jī)制 注意事項(xiàng) 排鉀類 噻嗪類 氫氯噻嗪 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收 副作用：高尿酸血癥、低血鉀 袢利尿劑 呋塞米（速尿） 作用于 Henle袢的升支，排鈉、排鉀 主要副作用是低血鉀 保鉀類 螺內(nèi)酯（安體舒通） 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，保鉀排鈉 利尿效果不強(qiáng)。與排鉀利尿劑合用 氨苯蝶啶 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，保鉀排鈉 利尿作用不強(qiáng)。常與排鉀利尿劑合用 阿米洛利 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，保鉀排鈉 利尿作用較強(qiáng)而保鉀作用較弱 例 使用利尿劑治療心力衰竭，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？ A．保鉀利尿劑宜持續(xù)應(yīng)用 B．輕者宜選擇噻嗪類或襻利尿劑間歇應(yīng)用 C．有腎功能不全時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑 D．噻嗪類利尿劑劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 E．襻利尿劑的不良反應(yīng)多由利尿作用所致 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)抑制劑 常用制劑 卡托普利、貝那普利、培哚普利、咪達(dá)普利、賴諾普利 作用機(jī)理 ① 抑制腎素血管緊張素系統(tǒng) (RAS)；②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。 副作用 低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳 禁忌癥 無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對 ACE抑制藥物過敏者禁用；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高 (225μ mol/L)、高血鉀()及低血壓者亦不宜應(yīng)用 應(yīng)用特點(diǎn) 從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予 ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展 （ 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) ? （ 2） 血管緊張素受體阻滯劑 (ARBs)： 當(dāng)心衰患者因 ACEI抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用 ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。與 ACE抑制劑相關(guān)的副作用，除干咳外均可見于應(yīng)用 ARBs時(shí)，用藥的注意事項(xiàng)也類同。 ? （ 3）醛固酮受體拮抗劑： 小劑量的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對抑制心血管的重構(gòu)、 改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 有很好的作用。 β 受體阻滯劑的應(yīng)用： ? 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制在長期的發(fā)展過程中將對心肌產(chǎn)生有害的影響，加速患者的死亡。代償機(jī)制中交感神經(jīng)激活是一個(gè)重要的組成部分，而 β 受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)激活，阻斷上述各種有害影響。 β 受體阻滯劑的 禁忌證 為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。 正性肌力藥 適應(yīng)癥 主要是心力衰竭，在利尿劑， ACEI抑制劑 (或 ARBs)和 β受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛 常用制劑 地高辛、洋地黃毒苷及毛花苷 C (西地蘭 )、毒毛花苷 K 藥理作用 正性肌力作用；抑制心臟
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