同等學力臨床醫(yī)學內(nèi)科學-文庫吧
2024-12-20 09:10 本頁面
【正文】 P2↑ 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音 四、臨床表現(xiàn) 右 心 衰 竭 癥狀 消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等 勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在 體征 水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性 頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽性 肝臟腫大 基礎心臟病體征 +三尖瓣關閉不全的反流性雜音 肝臟兩路血供： 肝動脈（腹主動脈發(fā)出），肝靜脈流走； 門靜脈：兩端是毛細血管網(wǎng) 上腔靜脈：頸外靜脈淤血 下腔靜脈：肝靜脈淤血（肝大，肝痛） — 門靜脈淤血 — 胃腸道淤血，脾淤血（脾大，脾亢，全血細胞減少） 肝頸靜脈回流征（ +） — 提示上下腔靜脈淤血 瞎子“阿炳” —— 二泉映月 “ 瞎二哥” 二尖瓣狹窄 → 早期是左心衰 → 后期是右心衰 左心肺水腫分散到全身，所以呼吸困難是減輕的 交替脈 —— 左心衰、高血壓性心臟病、急性心梗 奇 脈 —— 右心衰、大量胸腔積液、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘 水沖脈 —— 甲亢、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺 ?下列哪項提示左心功能不全？ ?A．交替脈 ?B．奇脈 ?C．水沖脈 ?D．脈短絀 ?E．脈細數(shù) 五、 輔助檢查 X線 1心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料（左心衰 —— 左室大；右心衰 —— 右房及右室大）； 2慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)： Kerley B線 是在肺野外側清晰可見的水平線狀影； 超聲心動圖 正常左室射血分數(shù)（ LVEF值） 50%， LVEF≤ 40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。 放射性核素檢查 判斷心室腔大?。?EF值）；左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。 心 肺吸氧運動試驗 僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者：測最大耗氧量、無氧閾值； 有創(chuàng)性血流動力學檢查 心臟指數(shù) (CI)及肺小動脈楔壓 (PCWP)，直接反映左心功能，正常時 CI(minm2)； PCWP12mmHg。 6分鐘步行試驗 ：預測患者預后及心臟康復的篩選 Kerley A線（箭頭）為不透明線，從外周至肺門，為外周和中心淋巴組織的交通支液體潴留所致，見于急性左心衰。 Kerley B線 （白色箭頭）為短的水平線，位于肺基底部，與胸膜表面垂直，為肺葉間隔膜水腫所致，多見于二狹和慢性左心衰。 Kerley C線（黑色箭頭）為位于肺基底部的不透明網(wǎng)格狀線。見于肺靜脈壓明顯增高，但少見。 ? A．超聲心動圖檢查 ? B． X線心臟三位相片檢查 ? C．心室及冠狀動脈造影檢查 ? D．漂浮導管檢查 ? E．心電圖運動負荷試驗檢查 ? 1．對診斷冠心病最有價值 ? 2．對左心功能判斷最有價值 六、診斷與鑒別診斷 心源性哮喘 支氣管哮喘 1 多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史； 2 發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰 1多見于青少年有過敏史； 2發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑? 支氣管哮喘 專家提醒：忌用腎上腺素和嗎啡 六、診斷與鑒別診斷 肝硬化腹水伴下肢水腫 除基礎心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。 七、治療 治療原則 改善生活質(zhì)量，防止左室進行性擴大，緩解癥狀，降低死亡率 病因治療 基本病因治療，消除誘因 一般治療 休息、控制水鈉攝入 藥物治療 利尿劑、 ACEI、洋地黃、 β受體阻滯劑、其他 當代慢性心衰的治療已從過去的短期應用改善血流動力學藥物（如利尿劑、正性肌力藥和血管擴張劑）的治療轉(zhuǎn)為長期應用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（如 ACEI和 β受體阻滯劑）修復性的治療策略，以改善衰竭心臟的生物學功能 利尿劑 —— 治療心衰最常用藥物 作用原理 通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果 合理應用 心功能 Ⅰ 級一般不用利尿劑； 急性心衰或肺水腫，首選呋塞米靜注，如伴有心源性休克，則不易使用； 輕度心衰首選噻嗪類，中度心衰加用潴鉀利尿劑；重度心衰選用袢利尿劑與潴鉀利尿劑合用；腎功不全應用袢利尿劑，禁用潴鉀利尿劑； 間斷用藥，以防電解質(zhì)紊亂； 代表藥物 作用機制 注意事項 排鉀類 噻嗪類 氫氯噻嗪 作用于腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收 副作用：高尿酸血癥、低血鉀 袢利尿劑 呋塞米（速尿） 作用于 Henle袢的升支，排鈉、排鉀 主要副作用是低血鉀 保鉀類 螺內(nèi)酯（安體舒通） 作用于腎遠曲小管，保鉀排鈉 利尿效果不強。與排鉀利尿劑合用 氨苯蝶啶 作用于腎遠曲小管，保鉀排鈉 利尿作用不強。常與排鉀利尿劑合用 阿米洛利 作用于腎遠曲小管，保鉀排鈉 利尿作用較強而保鉀作用較弱 例 使用利尿劑治療心力衰竭，下列哪項是錯誤的？ A．保鉀利尿劑宜持續(xù)應用 B．輕者宜選擇噻嗪類或襻利尿劑間歇應用 C．有腎功能不全時應選用襻利尿劑 D．噻嗪類利尿劑劑量與效應呈線性關系 E．襻利尿劑的不良反應多由利尿作用所致 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)抑制劑 常用制劑 卡托普利、貝那普利、培哚普利、咪達普利、賴諾普利 作用機理 ① 抑制腎素血管緊張素系統(tǒng) (RAS)；②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用。 副作用 低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳 禁忌癥 無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對 ACE抑制藥物過敏者禁用；雙側腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高 (225μ mol/L)、高血鉀()及低血壓者亦不宜應用 應用特點 從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予 ACE抑制劑的干預治療是心力衰竭治療方面的重要進展 （ 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) ? （ 2） 血管緊張素受體阻滯劑 (ARBs)： 當心衰患者因 ACEI抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用 ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。與 ACE抑制劑相關的副作用，除干咳外均可見于應用 ARBs時，用藥的注意事項也類同。 ? （ 3）醛固酮受體拮抗劑： 小劑量的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應，對抑制心血管的重構、 改善慢性心力衰竭的遠期預后 有很好的作用。 β 受體阻滯劑的應用： ? 心力衰竭時機體的代償機制在長期的發(fā)展過程中將對心肌產(chǎn)生有害的影響，加速患者的死亡。代償機制中交感神經(jīng)激活是一個重要的組成部分，而 β 受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)激活，阻斷上述各種有害影響。 β 受體阻滯劑的 禁忌證 為支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及二度以上房室傳導阻滯。 正性肌力藥 適應癥 主要是心力衰竭，在利尿劑， ACEI抑制劑 (或 ARBs)和 β受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛 常用制劑 地高辛、洋地黃毒苷及毛花苷 C (西地蘭 )、毒毛花苷 K 藥理作用 正性肌力作用；抑制心臟
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