【正文】 應防止繼發(fā)感染，膚色失去紅潤而變白者，為血虛或血循受阻；損傷部位膚色紫黑，應防組織壞死。 ⑵ 望畸形 嚴重的骨折、脫位及其他損傷，肢體或軀干可呈現(xiàn)出各種畸形。如肩關節(jié)脫位的方肩畸形；髖關節(jié)脫位的下肢外展或內(nèi)收畸形；類風濕脊柱炎的后突強直畸形；腰椎間盤突出的脊柱側彎畸形等。 ⑶ 望腫脹 《 醫(yī)宗金鑒 外科心法要訣 癰疽總論歌 》 云：“人之氣血，周流不息，稍有壅滯，即作腫矣?！睋p傷后經(jīng)脈壅滯即出現(xiàn)腫脹。腫脹嚴重，明顯可見青紫者，可能有骨折或筋斷存在；腫脹較輕，稍有青紫或無青紫者多屬輕傷。 觸 診 ? 觸診又稱摸診，在骨傷科臨床上屬于重要的檢查方法，清代 《 醫(yī)宗金鑒 正骨心法要旨 手法總論 》 云：“以手捫之，自悉其情。”淺表病變在摸查時不要過于用力，肌肉深層必須用中等以上的力量才能找到痛點，骨骼損傷往往用力較重才能發(fā)現(xiàn)。 ? 1．觸痛點 觸疼痛點和壓痛部位?；颊咧髟V某一部位疼痛，很難反映出其病變部位的具體情況，必須依靠觸診，并要反復觸摸，才能了解清楚。在觸診時應分清主要痛點和次要痛點，在治療過程中主要痛點和次要痛點會相互轉(zhuǎn)化，應反復觸摸，及時把握關鍵所在，才能正確地指導臨床的治療。 壓痛的范圍、部位、程度如何，可用來鑒別是傷筋還是傷骨。壓痛明顯而尖銳者，多為骨折；壓痛較輕，范圍廣泛者，多為傷筋。 ? 2．摸腫脹 腫脹較硬，膚色青紫者，為新鮮損傷；損傷日久，瘀血凝滯不化，亦可腫脹而硬。腫脹較軟，青紫帶黃者，為陳舊損傷；新鮮損傷溢于脈外之血，瘀于皮下或由里及表，亦可腫脹而軟。需根據(jù)病史結合損傷的深淺、演化，進行診斷。 3．摸畸形 觸摸患部出現(xiàn)的高凸、凹陷等畸形，可以判斷骨折和脫位的性質(zhì)、位置、移位情況，以及骨折復位是否平整。 4．摸異?；顒? 四肢長管狀骨損傷，不能活動的部位而有異常活動，表示有骨折存在。已經(jīng)確定的骨折患者，斷端仍有異?；顒?，表示骨折尚未連接。各關節(jié)出現(xiàn)的異?；顒樱啾硎鞠鄳g帶的完全斷裂。 ? 5．摸彈性固定感 陳舊性脫位突出的骨頭，在牽拉時有彈性移動，一般能夠得到復位，關節(jié)損傷后發(fā)生粘連，牽拉時有彈性活動感者，可用手法使粘連得到松懈。 ? 6．叩遠端 以拳叩體表來測知患者疼痛部位的深淺和疼痛程度?；蛘哂谥w遠端縱向叩擊以測知是否骨折及愈合的程度。 推拿基本常識 第一節(jié) 推拿療法的性質(zhì)和特點 ? 一、推拿療法的性質(zhì) ? 什么叫推拿療法，前人對此作過許多闡述，如《史記 索隱》：“撟者，謂為按摩之法，夭撟引身，如熊顧、鳥伸也，扌丌 音玩，亦謂按摩而玩弄身體使調(diào)也”。《圣濟總錄 》 ：“可按可摩，時兼而用，通謂之按摩”。張志聰云：“導引者，擎手而引欠也；按足喬 者，喬足以按摩也?！笨傊颇茂煼ㄊ且灾嗅t(yī)基本理論為指導，運用各種手法或借助一定的器具，刺激患者體表的經(jīng)絡、穴位或特定的部位，加以特定的肢體活動，從而防治疾病的一種外治法。 二、推拿療法的特點 由于推拿療法不同于以內(nèi)服藥為主的內(nèi)治法，和針灸、藥物外用等外治法也不完全相同，所以，推拿療法具有很多不同于內(nèi)治法和其他外治法的特點。 第二節(jié) 推拿療法的適應證與禁忌證 一、推拿適應證 推拿適應證涉及骨傷、內(nèi)、婦、兒、五官、神經(jīng)科疾病，同時亦用于減肥、美容及保健醫(yī)療等。 1．骨傷科疾病 ：如頸椎病、落枕、肩關節(jié)周圍炎、頸肩綜合征、前斜角肌綜合征、胸脅進傷，胸肋軟骨炎、胸腰椎后關節(jié)紊亂、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎滑脫癥 (輕度 )、第三腰椎橫突綜合征、骶髂關節(jié)半脫位、臀中肌損傷、梨狀肌綜合征、尾骨挫傷。各種常見關節(jié)脫位，如下頜關節(jié)脫位、肩關節(jié)脫位、肘關節(jié)脫位、橈尺遠端關節(jié)分離癥、髖關節(jié)脫位等。四肢關節(jié)扭傷，如肩關節(jié)扭挫傷、肘關節(jié)扭挫傷、腕關節(jié)扭挫傷、半月板損傷、關節(jié)脂肪墊勞損、關節(jié)內(nèi)外側副韌帶損傷、踝關節(jié)扭傷、跟腱損傷、退性行脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎。肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎，橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎、指部腱鞘炎 (掌指關節(jié)腱鞘炎、滑脫性腱鞘炎 )等 。 ? 2．內(nèi)科疾病： 如胃脘痛、胃下垂、膽絞痛、呃逆、便秘、腹瀉、肺氣腫、哮喘、高血壓病、冠心病、糖尿病、尿潴留、感冒、眩暈、昏厥以及陽痿等。 ? 3．婦科疾病： 如急性乳腺炎、產(chǎn)后缺乳、婦女圍絕經(jīng)期綜合征、痛經(jīng)、閉經(jīng)、慢性盆腔炎、帶下、產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥、月經(jīng)不調(diào)、乳癖、子宮脫垂等。 ? 4．五官科疾病 ：近視、視神經(jīng)萎縮、慢性鼻炎、慢性咽炎、急性扁桃體炎、耳鳴、耳聾等。 ? 5．兒科疾?。?腦性癱瘓、咳嗽、發(fā)熱、頓咳、泄瀉、嘔吐、疳積、佝僂病、肌性斜頸、夜啼、遺尿、小兒麻痹后遺癥、臂叢神經(jīng)損傷、斜視、橈骨頭半脫位、脫肛等。 二、推拿禁忌證 一般認為，以下情況不適合選用推拿治療。 ? 1．各種急性傳染病。 ? 2．各種惡性腫瘤的局部。 ? 3．各種潰瘍性皮膚病。 ? 4。燒傷、燙傷。 ? 5．各種感染性化膿性疾病和結核性關節(jié)炎。 ? 6．嚴重心臟病、肝病。 ? 7．嚴重的 (不能合作、不能安靜 )精神病。 ? 8．月經(jīng)期、妊娠期婦女疾病 (尤其是腹部嚴禁推拿 )。 ? 9．胃、十二指腸等急性穿孔。 ? 10．年老體弱的危重病患者。 ? 11．診斷不明，不知其治療要領的疾病 (如骨折、骨裂和頸椎脫位等 )，也應視為禁忌證，嚴防治療失誤。 ? 12．診斷不明確的急性脊柱損傷或伴有脊髓癥狀患者，手法可能加劇脊髓損傷。 第三節(jié) 推拿療法的一般注意事項 一、推拿醫(yī)師應經(jīng)過正規(guī)的培訓， 不僅要有熟練的推拿手法技能，還要掌握中醫(yī)基礎理論、經(jīng)絡腧穴，西醫(yī)的解剖、生理、病理學等。治療前應審證求因、辨證辨病，全面了解患者的病情，排除推拿禁忌證。推拿過程中，要隨時觀察和詢問患者的反應，適時地調(diào)整手法與用力的關系，做到均勻柔和、持久有力。對老人、兒童應掌握適宜的刺激量，真正做到使患者不知其苦。急性軟組織損傷，急性腰扭傷，局部疼痛腫脹較甚，瘀血甚者，應選擇遠端穴位進行推拿操作，待病情緩解后，再行局部操作。推拿者手要保持清潔，指甲要每天修剪。冬季要保持溫暖，要堅持使用介質(zhì) (如滑石粉等 )，防止損傷患者的皮膚。推拿中應全神貫注。對于飽后、酒后、暴怒后、大運動量后的患者，一般不予立即治療。推拿的一個療程以 10～ 15次為宜，療程間宜休息 2～ 3日。 二、推拿醫(yī)師在操作時必須選擇適當?shù)捏w位 ，在進行胸部、腹部、腰背部、四肢操作時均可自然站立位，兩腿呈丁字步或呈弓步；在推拿治療頭面部、頸部、肩及上肢部、胸腹部、下肢部及小兒疾病時，可采取坐姿。 三、患者須采取適當?shù)捏w位以配合治療。治療頭面部、胸腹部、下肢前側部疾病時，患者取仰臥位，即面部向上，雙上肢置于軀體兩側，雙下肢自然伸直；上肢置于面部下方或體側；治療脅部、髖部疾病時，患者取側臥位，雙下肢自然屈曲，或下面腿伸直，上面腿屈曲，下面上肢屈肘約 90176。 ，上面上肢自然伸直置于體側或撐于體前床面；治療頭面部、頸部、肩及上背部、腰部，也可以指導患者取端坐位。 第四節(jié) 推拿異常情況的處理 推拿是一種外治法，與藥物內(nèi)治是有區(qū)別的。臨床上，如果手法操作不當，不但會減弱應有的療效，而且能加重患者的痛苦，甚至會導致不良后果，危及生命，故當積極預防推拿意外的發(fā)生，一旦發(fā)生，應及時正確處理。推拿意外涉及到肢體的骨與關節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟系統(tǒng)、軟組織等。 一、軟組織損傷 軟組織包括皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)附件等。皮膚損傷在推拿臨床最為常見。第一，初學推拿者，手法生硬，不能做到柔和深透，從而損傷皮膚。第二，粗蠻的手法是造成皮膚損傷的另一原因。粗蠻施加壓力或小幅度急速而不均勻地使用擦法，則易致皮膚損傷。第三，過久的手法操作，長時間吸定在一定的部位上，局部皮膚及軟組織的感覺相對遲鈍，痛閾提高，可導致皮膚損傷。 預防及處理：要求醫(yī)者加強手法基本功的訓練，正確掌握各種手法的動作要領，提高手法的嫻熟程度。 二、骨與關節(jié)損傷 主要包括骨折和脫位兩大類。推拿臨床上，由于手法過于粗暴，或?qū)﹃P節(jié)的正?；顒佣日J識不足，被動運動超過正常關節(jié)活動度，而使骨與關節(jié)、軟組玫損傷。或由于對疾病的認識不足，毫無準備施行手法操作造成病理骨折甚至醫(yī)源性骨與關節(jié)損傷。 預防及處理：要求施術者對骨與關節(jié)的解剖結構和正常的活動幅度有深刻的了解；在推拿治療時不亂使用強刺激手法及大幅度地超越骨與關節(jié)的活動范圍， — 旦發(fā)生意外應及早處理，同時要分辨是局部損傷還是合并有臨近臟器的損傷。 三、腰椎壓縮性骨折 造成腰椎壓縮性骨折的因素，多由高處下墜或足臀部著地，其沖擊力由下向上傳遞到脊柱，從而發(fā)生腰椎上部或胸椎下部骨折。推拿操作時，當病員取仰臥位，過度地屈曲雙側髖關節(jié)，使腰椎生理弧度消失，并逐漸發(fā)生腰椎前屈，胸腰段椎體前緣明顯擠壓，在此基礎上，再驟然增加屈髖、屈腰的沖擊力量，則容易造成胸腰段椎體壓縮性骨折。 預防及處理： 正常的雙下肢屈膝屈髖運動是用來檢查腰骶部病變的特殊檢查方法之一，在臨床上也常用此法來解除腰骶后關節(jié)滑膜的嵌頓和緩解骶棘肌的痙攣。運用此種方法的時候，只要在正常的髖、骶關節(jié)活動范圍內(nèi)，且雙下肢屈髖關節(jié)的同時，不再附加腰部前屈的沖擊力，腰椎壓縮性骨折是完全可以避免的。特別是對于老年人，久病體弱或伴有骨質(zhì)疏松的患者，行此法時更需謹慎。 單純性椎體壓縮性骨折，是指椎體壓縮變形小于二分之一，無脊髓損傷者，可采用非手術療法，指導患者鍛煉腰背伸肌，可以使壓縮的椎體復原，早期鍛煉不致于產(chǎn)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，通過鍛煉增強背伸肌的力量，避免慢性腰痛后遺癥的發(fā)生。對于脊柱不穩(wěn)定的損傷，即椎體壓縮變形大于二分之一，同時伴有棘上、棘間韌帶損傷或附件骨折，或伴有脊髓損傷者，應以手術治療為主。 四、環(huán)樞關節(jié)脫位 第一頸椎又稱環(huán)椎，無椎體、棘突和關節(jié)突，由前弓、后弓和兩個側塊構成；第二頸椎又稱樞椎、椎體小而棘突大，椎體向上伸出一指狀突起，稱為齒突。環(huán)樞關節(jié)是由兩側的環(huán)樞外關節(jié)和環(huán)樞正中關節(jié)構成，可圍繞齒突作旋轉(zhuǎn)運動。環(huán)樞外側關節(jié)由環(huán)椎下關節(jié)面和樞椎上關節(jié)面組成，環(huán)樞正中關節(jié)由齒突和環(huán)椎前弓和環(huán)椎橫韌帶組成。正常情況下，進行頸部旋轉(zhuǎn)、側屈或前俯后仰的運動類推拿手法，一般不會出現(xiàn)環(huán)樞關節(jié)脫位。當上段頸椎有炎癥或遭受腫瘤組織破壞后，在沒有明確診斷的情況下，手法操作者盲目地作較大幅度的頸部旋轉(zhuǎn)運動或急劇的前屈運動，可導致環(huán)椎橫韌帶撕裂、環(huán)樞關節(jié)脫位；或者有齒突發(fā)育不良等先天異常，也可因盲目的頸部手法操作，姿勢不當，手法過度，引起環(huán)樞關節(jié)脫位 。 預防及處理：環(huán)樞關節(jié)脫位屬高頸位損傷，多為自發(fā)性，可由頸部、咽后部感染引起的環(huán)樞韌帶損傷，也可因推拿手法，在外力作用下引起頸椎關節(jié)脫位。頸部活動受到年齡限制，年齡越小頸部活動范圍越大，年齡越大頸部活動越小。因而在頸部手法操作特別是頸部旋轉(zhuǎn)復位類手法之前，應常規(guī)攝 X光片，檢查血常規(guī)、紅細胞沉降率等，以排除頸部、咽部及其他感染病灶，了解其疾病的變化和轉(zhuǎn)歸，方能行頸部旋轉(zhuǎn)手法，但不宜超過 45176。 頸部扳法不要強求彈響聲。 ? 五、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 ? 由于推拿手法使用不當或外力作用造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，包括中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)損傷兩大類。其危害程度之嚴重，可居推拿意外之首，輕則造成周圍神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)的損傷，重則造成腦干、脊髓的損傷，甚至造成死亡。 ? 腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)從屬鎖骨部分支，由第五、六頸神經(jīng)前支組成。在腋窩發(fā)自臂叢后束，穿過四邊孔間隙，繞行于肱骨外科頸至三角肌下間隙部，其肌支支配三角肌和小圓肌。其皮支由三角肌后緣穿出，分布于肩部和臂部的皮膚。肩胛上神經(jīng)從屬鎖骨上部分支，由第五、六頸神經(jīng)前支組成，起于臂叢上干，向后經(jīng)肩胛骨上緣入岡上窩，轉(zhuǎn)至肩峰下方入岡下窩，支配岡上肌和岡下肌。 推拿治療頸部疾患時，如強行做頸椎側屈的被動運動，易導致患者的臂叢神經(jīng)和關節(jié)囊損傷，同時對側關節(jié)囊也受到擠壓損傷。一般在行手法治療后，若立即出現(xiàn)單側肩、臂部陣發(fā)性疼痛、麻木、肩關節(jié)外展受限，肩前、外、后側的皮膚感覺消失，應警惕神經(jīng)損傷的可能性，日久可出現(xiàn)三角肌、岡上肌廢用性肌萎縮。 預防及處理：在頸部行側屈被動運動時，尤其要注意，頸椎側屈運動的生理范圍只有 45176。 ，被運動時絕對不能超過此界限，同時切忌使用猛烈而急劇的側屈運動。 ? 六、肩關節(jié)脫位 ? 肩關節(jié)由肩胛的關節(jié)盂與肱骨頭所構成。其解剖特點是：肱骨頭大，呈半球形，關節(jié)盂小而淺，約為肱骨頭關節(jié)面的 1／ 3，關節(jié)囊被韌帶和肌肉覆蓋，其運動幅度最大，能使上臂前屈、后伸、上舉、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋。由于肩關節(jié)不穩(wěn)定的結構和活動度大，因此它是臨床中