【正文】 ficity) ? 安全性 ? 所需時(shí)間 ? 花費(fèi) 國際間常用的實(shí)證醫(yī)學(xué)評估報(bào)告資料庫 ? Cochrane database of systematic review ? Guideline clearinghouse: ? 美國 AHRQ website: ? 英國 NICE website: ? 加拿大 CCOHTA website: ? 蘇格蘭 SIGN website: ? 紐西蘭 NZGG website: 案例一 71歲女性，有慢性支氣管性炎、心房纖維顫動(dòng)、慢性退化性關(guān)節(jié)炎等疾病，曾分別於民國 88至 90年間接受兩次超音波跟骨骨質(zhì)密度測定檢查 ，檢查結(jié)果分別呈示 Tscore＜－ ＜－ ，經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏鬆癥第四度，故接受 Calcium Citrate 950mg 1 BID 的治療。 審查專家認(rèn)為病人接受骨密度檢查之方式和部位並不適宜 The specific,answerable clinical question: ? Patients: 停經(jīng)後的婦女 ? Intervention: 以超音波測量跟骨所得的骨密度 ? Comparison: 以 DXA測量脊椎或髖骨的骨密度 ? Outes: 準(zhǔn)確預(yù)測未來骨折的發(fā)生 花費(fèi) 方便性 … 案例二 病患為 24歲女性，因頭痛、嘔吐至急診就醫(yī)，就診時(shí)意識及理學(xué)檢查均正常 但於藥物治療後頭痛、嘔吐癥狀並無緩解，醫(yī)師懷疑有蜘蛛膜下腔出血，安排頭部 CT(無顯影劑 )，其檢查報(bào)告為：腦皮質(zhì)髓質(zhì)接合處變不清晰、腦室變小、皮質(zhì)溝閉塞，顯示有腦腫脹；疑為不明原因之腦水腫，可能為假性腦瘤或創(chuàng)傷導(dǎo)致。 健保局認(rèn)為該醫(yī)師未進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)學(xué)檢查，且在此案例中 CT為非必要之檢查。 The specific,answerable clinical question: ? 蜘蛛膜下腔出血的患者中，有多少百分比在一開始 的理學(xué) /神經(jīng)學(xué)檢查 均為正常 ? ? 在頭痛急性發(fā)作 雖經(jīng)藥物治療後癥狀並未緩解的患者中，罹患蜘蛛膜下腔出血的可能性有多高 ? 案例三 50歲女性，因持續(xù)有胃酸逆流、心灼熱之癥狀，經(jīng)診斷為逆流性食道炎，胃鏡檢查結(jié)果為糜爛性食道炎， grade B，醫(yī)師依氫離子幫浦阻斷劑(PPI) 相關(guān)藥品給付規(guī)定向健保局提出事前審查申請。 審查醫(yī)師認(rèn)定為「非治療必需」，而應(yīng)考慮手術(shù)治療，故不予同意使用。 The specific,answerable clinical question: ? Patients: 罹患中等程度逆流性食道炎的患者 在接受急性期 (68週 ) PPI 治療後 ? Intervention: 降低逆流的手術(shù) ? Comparison: 長期 PPI維持療法 ? Outes: 患者癥狀、生活品質(zhì) 食道炎復(fù)發(fā)率 併發(fā)癥 (食道狹窄、食道癌 ) 醫(yī)療成本 … 案例四 ? 63歲女性，有糖尿病、高血壓、肝硬化等病史，於住院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝右葉有一顆肝細(xì)胞癌，進(jìn)而分別接受二次無線頻率電熱消除療法（ radiofrequency ablation, RFA） （目前支付標(biāo)準(zhǔn)無此項(xiàng)申報(bào)項(xiàng)目）。 ? 申請人以「肝腫瘤內(nèi)酒精注射 PEIT」申報(bào)費(fèi)用，初核時(shí)以「與事實(shí)不符」為由不予給付，申請人以「病人接受 RFA若以一般 PEIT計(jì)價(jià)才作 2次，比一般 PEIT作 46次更便宜 ..」申複，又以「 PEIT之治療乃以針穿刺打藥，而與 RFA雷同，在其他各科給付項(xiàng)目亦有健保項(xiàng)目不周全而以類似項(xiàng)目取代者，且病人追蹤後腫瘤縮小，可見其效果?！篂橛桑虮緯?huì)提起爭議審議。 The specific,answerable clinical question: ? Patients: 肝硬化合併小型肝癌 但無法開刀的患者 ? Intervention: 電燒法 ? Comparison: 酒精注射 ? Outes: 患者存活率 反應(yīng)率 併發(fā)癥 ， 包括腹痛、發(fā)燒等不適 住院天數(shù) 經(jīng)濟(jì)效益 … 案例五 ? 67歲男性，有定向感及記憶力差等癥狀，診斷為 Alzheimer’s disease，以 Aricept 1＃ QD 治療，使用六個(gè)月後評估 CDR為 1級，MMSE為 11分，故以 Aricept 繼續(xù)治療，因之後評估 CDR降為 2級，故醫(yī)師以 Aricept 治療效果不佳為由，擬改以另一藥物 Exelone 治療。 ? 健保局以同類型藥物，非治療所需，不予同意。 案例六 31歲女性，因反復(fù)下腹疼痛及經(jīng)痛就診，經(jīng)口服藥物治療無效，近日因癥狀加劇，疑似子宮內(nèi)膜異位癥，安排住院而接受腹腔鏡手術(shù)治療。經(jīng)腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮有瘤狀突起 (1cm)及多囊性卵巢，認(rèn)為其為引起疼痛及排卵功能不足之原因，故以腹腔鏡取掉兩處腫瘤。其病理組織切片檢查報(bào)告顯示為 adenomyosis 與 endometriosis。醫(yī)師認(rèn)為前者的腫瘤較難拿掉，所花的時(shí)間比切除肌瘤的時(shí)間更多，故以 myomectomy 同等給付應(yīng)屬合理。 審查醫(yī)師認(rèn)為病患僅有腹部疼痛，且病理報(bào)告不符子宮肌瘤切除術(shù)論病例計(jì)酬案件之要件，改以子宮肌瘤切除術(shù)一般案件給付 (健保尚無腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)之支付標(biāo)準(zhǔn) )。 案例七 林先生 , 30歲銀行行員 , 這次來門診的主述為三週來不典型胸痛、心悸、以及有一次近乎暈厥 ? 急診部醫(yī)師臆斷 : 過度換氣癥候群 ? Holter ECG: sinus tachycardia ? 心臟超音波檢查 : 二尖瓣脫垂合併輕度逆流 “ 我會(huì)不會(huì)有立即的生命危險(xiǎn)呢 ?” 其它常用的網(wǎng)路資源 ? Clinical Evidence: ? Bandolier: ? 專科醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站 ? AHA: ? AASLD: ? ACG: ? ACCP: ? K/DOQI: ? AAN: How Should I Use Articles about Therapy / Prevention? Examples for evidencebased practice 臺大內(nèi)科 張家勳 / 楊泮池教授 How to ask a meaningful question? “給寶寶喝 LGG優(yōu)酪乳對身體有沒有好處 ?” The specific,answerable clinical question: ? Patients ? Intervention vs. ? Comparison ? Outes 什麼樣的人 … 小朋友 開發(fā)中國家營養(yǎng)不良的小朋友 上托兒所的小朋友 生病住院的小朋友 健康的小朋友 成人 健康人 旅行的人 使用抗生素的人 … 用什麼治療 , 比較什麼治療 … Intervention: “益生菌 ” (Probiotics) “乳酸菌 ” (Lactobacilli) “LGG” (Lactobacillus rhamnosus strain GG) Comparison: 不飲用 Placebo L. acidophillus Bifidobacterium bifidum 有什麼好處 ? 預(yù)防 … ? 感染性腹瀉 (細(xì)菌引起的 , 病毒引起的 … ) ? 使用抗生素引起的腹瀉 (特別是 Clostridium difficile 所引起的 ) ? 呼吸道感染 , 泌尿道感染 , 其它方面的感染 … 治療腹瀉 : ? 減輕腹瀉嚴(yán)重度 ? 減少腹瀉次數(shù) ? 縮短腹瀉天數(shù) … 該如何證明 LGG 的療效呢 ? ? 小明五歲前體弱多病 , 自從飲用 LGG 牛奶以後 , 就很少感冒了 … ? 隔壁阿媽給他的孫子喝 LGG 牛奶 , 比我家阿明的抵抗力好得多 … 該如何證明 LGG 的療效呢 ? ? 根據(jù)某家醫(yī)學(xué)中心的研究 LGG 可改善腸道內(nèi)生態(tài)平衡 , 使壞菌不容易滋長 , 同時(shí)並增加人體腸道製造抗體的能力 … ? 某觀察性研究顯示 : 服用 LGG優(yōu)酪乳越多的人 , 發(fā)生腸胃道、泌尿道、以及呼吸道感染的情況越少 … Users’ Guides to the Medical Literature Using Electronic Health Information resources ? Clinical Evidence: ? ? Cochrane Library ? Cochrane Database of Systematic Reviews ? Bandolier: ? National guideline clearinghouse: JAMA 2021。283:18759 ACP Journal Club MEDLINE Search: Hierarchy and Methodological Filter ? Metaanalysis / Systematic review: ? Metaanalysis in publication type (use LIMIT) ? Systematic review (search field: Textword) ? Randomized Controlled Trial in publication type ? Controlled Clinical Trial in publication type 健康的小朋友長期飲用 LGG牛乳 能將 感染性腹瀉的危險(xiǎn)性降低多少 ? 將問題分解為數(shù)個(gè)層面 (並不是全部都需要用於搜尋 ) 病人族群 健康的小朋友 介入方法 LGG 結(jié)果 感染性腹瀉 研究設(shè)計(jì) 系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧 或 隨機(jī)對照試驗(yàn) 找出每個(gè)層面的同義字、變異的拼法、及 subject headings: 以 LGG 為例 ,可考慮下列字彙 : LGG, Lactobacillus, Lactobacilli, Probiotics What we have now… ? Lactobacillus GG reduced diarrhea incidence in children treated with antibiotics ACP J club 2021。 133(1): 24。 J Pediatr. 1999。 135: 5648 ? Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: A metaanalysis Pediatrics 2021。 109: 67884 ? Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhea: metaanalysis BMJ 2021。 324: 16 ? Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review Cochrane database of systematic reviews, Issue 3, 2021 Effect of Long Term Consumption of Probiotic Milk on Infections in Children ? Design: Randomized, double blind, placebocontrolled trial lasted 7 months over the winter ? Setting: 18 day care centers in similar socioeconomic areas in Helsinki, Finlan