《問診與病史采集》ppt課件-文庫吧
2025-09-18 00:36 本頁面
【正文】 痛，頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng) 下肢浮腫 全身浮腫，腹水 ②是否有新癥狀的出現(xiàn)： 慢性咳嗽、氣促 胸痛：氣促 浮腫 少尿無尿：腎衰 三、問診的內(nèi)容及方法： （ 5）伴隨癥狀：主要癥狀以外癥狀的 ① 用以鑒別診斷： 腰痛 伴尿頻、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐 尿路 結(jié)石 三、問診的內(nèi)容及方法： ② 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛 + 黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽 + 胸痛：肺炎累及 胸膜 三、問診的內(nèi)容及方法： （ 6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接 受的診治 ①做何檢查，結(jié)果如何。 ②用何藥物，劑量，療程，效果。 ③僅供參考，不可照搬原診斷。 三、問診的內(nèi)容及方法： （ 7）起病來的精神體力，飲食睡眠 , 大小便情況 ①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納 差，體力下降，睡眠倒置。 ②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)， 采取何種飲食。 三、問診的內(nèi)容及方法： 既往史： 平素健康狀況： 良好 傳染病史 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 外傷史 手術(shù)史 三、問診的內(nèi)容及方法： 注意： ①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 ②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 ③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。 三、問診的內(nèi)容及方法： 系統(tǒng)回顧（ Systems review）： ①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ②重新搜集可能遺漏的資料。 ③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。 ④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。 三、問診的內(nèi)容及方法： 個(gè)人史（ Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約 年，平均 支 /日，戒煙 年，嗜酒約 年，平均 ml/日，等。 冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情， FOU治療無效，尿感，尖銳濕疣。 三、問診的內(nèi)容及方法： 婚姻史： 結(jié)婚年齡，配偶健康狀況 月經(jīng)及生育史： 初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 次，順產(chǎn)， 胎，流產(chǎn)， 胎，早產(chǎn)， 胎，死產(chǎn)， 胎，難產(chǎn)及病情。 三、問診的內(nèi)容及方法： 記錄格式： 初潮年齡 行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（ Lmp）或絕經(jīng)年齡 三、問診的內(nèi)容及方法： 家族史 （注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。 三、問診的內(nèi)容及方法： 四、問診的注意事項(xiàng)： 態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。 避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾 病。 避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性 腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。 三、問診的內(nèi)容及方法： 根據(jù)病人不同文化程度，采用問診 語言。 讓病人陳述，不隨意打斷，但需引 導(dǎo)。 危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥， 先搶救。 三、問診的內(nèi)容及方法： 五、疾病的診斷步驟 循證 一、搜集資料 資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整 （ 1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng) （ 2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù) （ 3）體查：尋找異常體征 （ 4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷 三、問診的內(nèi)容及方法： 綜合、歸納分析資料：病歷摘要。 （ 1）實(shí)是求是，尊重客觀。 （ 2） “ 一元化 ” 原則，能用一種疾
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