【正文】 適用對象 :在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 （ 急 ） 診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員 。 防護(hù)配備 :白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防護(hù)要求 :按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 加強(qiáng)防護(hù) （ 二級防護(hù) ） 8 防護(hù)對象 :進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù) 、技人員 ； 進(jìn)、傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員 ； 傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。 著裝要求 :在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度 ， 使用以下防護(hù)用品。隔離衣 （ 進(jìn)入傳染病區(qū) 時 ） 、 防護(hù)鏡 （ 進(jìn)入傳染病區(qū)時 ， 進(jìn)行可能被體液噴濺操作時 ） 、 醫(yī)用口罩 （ 進(jìn)入傳染病區(qū)時 ） 、 手套 （ 醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時 ） 、 面罩 （ 有可能被體液、血液分泌物噴濺時 ） 、 鞋套 （ 進(jìn)入傳染病房或病區(qū) ） 。 嚴(yán)密防護(hù) （ 三級防護(hù) ） 防護(hù)對象 :進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。防護(hù)要求 :在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上 ， 可使用面罩。 十、醫(yī)院感染 管理獎懲制度 （ 一 ） 獎勵 科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真 ， 各項醫(yī)院感染控制措施落實到位 ， 完成下列醫(yī)院感染管理工作要求扮 ， 根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎勵。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度 ， 嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作 ， 科室全年醫(yī)院感染漏報率 20%， 醫(yī)完感染病例 24小時之內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。 科室全年清潔手術(shù)切口部位感染率 5%。 科室監(jiān)測護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查驗各種感染管理登記本 ， 要求登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有攻。 積極配合感染科、開創(chuàng)性的開展醫(yī)院感染工作。 科室醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會議 ， 組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識 ， 研究本科室消毒隔罵、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作 ， 有記錄。 （ 二 ） 罰則 科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題 ， 根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰 。 科室醫(yī)院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫(yī)院感染管理科 ， 全年漏報率 20%。 按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求 ， 使用不合理高于 50%。 9 科室醫(yī)院感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用 ， 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時上報 ， 未采取有沒措施 ， 造成不良后果的 ； 接受上級檢查時出現(xiàn)問題 ， 并給醫(yī)院造成不良影響的。 十一、醫(yī)院消毒藥械管理制 度 醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管 。 醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo) ， 對存在 9問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報。 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測。 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。 藥劑科、設(shè)備處應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進(jìn)行采 U， 查驗必要證件 ， 監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量 ， 并按有關(guān)要求登記。 醫(yī)院自配消毒藥劑 ， 應(yīng)按國家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照元 菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制 ， 并按要求 登 記配制濃度、配制日期、有效期等 ， 以備查驗。感染管理科每半年抽查一次。 使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項 ； 掌握消毒滅菌藥劑的使用濃 度 、 配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等 ， 發(fā)現(xiàn)問題 ， 及時報告醫(yī)院感染管理科 及 相關(guān)科室 ， 予以解決。醫(yī)院感染管理科每季度檢查一次。 十二、醫(yī) 院消毒滅菌管理制度 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌 ， 注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管 ， 一用 一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。 根據(jù)物 品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。 （ 1） 耐高溫、耐濕度的物品和器材 ， 可首選壓力蒸汽滅菌 ； 耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。 （ 2） 不耐熱、不耐濕 ， 以及貴重物品 ， 可選擇環(huán)氧乙 :境或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。 （ 3） 器械的浸泡滅菌 ， 應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。 10 （ 4） 選擇表面消毒方法 ， 應(yīng)考慮表面性質(zhì) ， 光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射 ， 或液體消毒劑擦拭 ； 多孔材料表面可采用噴霧消毒法。 選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械 ， 并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。 消毒劑的使用 ， 應(yīng) 當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進(jìn)行 ， 說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號、有效成分及其含 量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。 醫(yī)院感染管理科專職管理人員 ， 應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù) ， 對醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測。 根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。 （ 1） 高度危險性物品 ， 必須選用滅菌方法處理。 （ 2） 中度危險性物品 ， 一般情況下達(dá)到消毒即可 ， 可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同 ， 有些要求嚴(yán)格 ， 例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達(dá)到高水平消毒 ， 需采用高水平消毒法消毒。 （ 3） 低度危險性物品 ， 一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯?， 僅在特殊情況下 ， 才作特殊的消毒要求。例如 ， 在有病原微生物污染時 ， 必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。 根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法 （ 1） 對受到細(xì)菌芽抱、真菌子包子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體 （ 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等 ） 污染的物品 ， 選用高水平消毒法或滅菌法。 （ 2） 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品 ， 選用中水平以上的消毒方法 。 （ 3） 對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品 ， 可選用中水平或低水平消毒法。 （ 4） 對存在較多有機(jī)物的物品消毒時 ， 應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和 /或延長消毒作用時間。 11 十三、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購 ， 臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用 醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對一次性使用元菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng) 用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 醫(yī)院所購入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn) /經(jīng)營企業(yè)許可證》等相關(guān)證件 建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗收 ， 訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識和有效期 ， 內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損 ， 包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) ， 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等元菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識。 嚴(yán)格保管 ， 醫(yī)院設(shè)置一次 性使用無菌醫(yī)療用品庫房 ， 建立出入庫登記制度 ， 按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上 ， 距地面 ≥ 20厘米 ，距墻壁 ≤ 35厘米。禁止與其它物品混放 ， 不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。 在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時 ， 必須進(jìn)行驗收 ， 除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致 ， 查驗每箱 （ 包 ） 產(chǎn)品的檢驗合格證 ， 進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。 臨床科室使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查 ， 若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn) ， 包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用 ； 使用時若發(fā)生熱原反 應(yīng)、感染或其它異常情況時 ， 應(yīng)立即停止使用 ， 必須及時留取標(biāo)本送檢 ， 按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果 ； 所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等 ， 及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門 。 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時 ， 應(yīng)立即停止使用 ， 并及時報告藥品監(jiān)督管理部門 ， 不得自行作退、換貨處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后 ， 按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī) 12 定處置。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場 。 對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架 等植人性或介入性的醫(yī)療器械 ， 必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息 ， 使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。 十四、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度 工作人員 （ 1） 嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量 ， 私人物品不得進(jìn)入潔凈區(qū) ， 面部、頸部、手部皮膚感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。上呼吸道感染者 ， 如必須進(jìn)入手術(shù)室時 ，應(yīng)戴雙層口罩。 （ 2） 凡進(jìn)入手術(shù)室人員 ， 必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩 ， 頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露 ； 外出必須穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢 ， 衣褲、鞋等須放到指定地點。 （ 3） 手術(shù)室人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 清潔與消毒 （ 1） 手術(shù)室嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū) ， 墩布及一切衛(wèi)生用品要分開使用 ， 并有明顯標(biāo)識。 （ 2） 每周徹底清洗手術(shù)問一次。室內(nèi)物品全部用含有效氯 250mg/L的消毒劑溶液擦拭。 （ 3） 每日用含有效氯 250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)問各種物品清潔 ， 元塵 ， 無血跡。非層流手術(shù)間每日照射紫外線 2次 ， 每次 1小時 。 （ 公手術(shù)完畢 ， 及時打掃手術(shù)問桌面、地面 ， 物品用含有效氯250mg/L500mg/L的消毒劑溶液擦拭 ， 并進(jìn)行紫外線消毒。 （ 5） 每季對醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測一次 ， 發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施 ， 再次復(fù)查。 （ 6） 無菌與有菌物品分開放置。無菌物品專室或?qū)９癖４?， 并有明顯滅菌標(biāo)記及滅菌日期。無菌物品一經(jīng)開封不得超過 24小時。干式無菌持物鉗有效時間為 4小時 ， 并注明開封時間。 （ 7） 手術(shù)問使用原則為先做無菌手術(shù) ， 后作污染手術(shù) ， 特殊感染手術(shù)應(yīng) 13 在專用手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)開始后 ， 各手術(shù)臺的一切物品不得交叉使用。 （ 8） 手術(shù)臺上的各種物品必須一用一滅菌 （ 壓力蒸汽或環(huán)氧乙炕 ） ， 使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)識。 （ 9） 手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用 。 刨凡污染 敷料、廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防漏塑料袋內(nèi) ， 按《醫(yī)療廢物管理辦法》處理。 特殊感染手術(shù)預(yù)防控制措施 （ 1） 特殊感染患者手術(shù) （ 特殊感染指阮毒體 ， 氣體壞瘟及不明原因的傳染病病原體 ） ， 各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系 ， 并在手術(shù)通知單上注明感染名稱 ，嚴(yán)密隔離 ， 合理安排手術(shù)白 （ 2） 手術(shù)問掛隔離標(biāo)志 ， 門口備隔離鞋套。 （ 3） 嚴(yán)禁參觀手術(shù)。 （ 4） 手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套 （ 必要時穿一次性手術(shù)衣 ， 戴雙層手套 ） ，不得隨意出入手術(shù)間 ， 室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護(hù)士 ， 所需物品均由室外護(hù)士傳遞。 （ 5） 術(shù)后物品的處理原則 :選用敏感的消毒液 ； 先消毒 ， 后清洗、滅菌。 ①被服和布類敷料 :放入雙層黃色塑料袋中 ， 扎緊袋口、標(biāo)記 ， 送洗衣房處理。 ②吸引器瓶 :用含有效氯 1000mg/L的消毒劑溶液浸泡 30分鐘后清洗。 ③一次性用品及廢棄物品 :放入雙層黃色塑料袋中 ， 標(biāo)記感染名稱 ， 統(tǒng)一回收集中處理。④手術(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭 ， 紫外線照射 60分鐘 ， ⑤術(shù)后器械 :按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范》要求 ， 應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱 ， 由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。 ⑥手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后開始 ， 并關(guān)閉中心空調(diào)。 ⑦手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉 12小 時后方可開放。 十五、潔凈手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 除遵守手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度以外 ， 還應(yīng)遵守以下規(guī)定 : 嚴(yán)格控制人員出入 ， 控制人員流動。 做好分區(qū)、物流的管理 ， 保證手術(shù)間的層流效果。 根據(jù)手術(shù)間的凈化級別合理分配手術(shù)間。 14 保持手術(shù)間的清潔 :手術(shù)間的清潔應(yīng)采用濕擦的方法 ， 在凈化空調(diào)系統(tǒng)運行中進(jìn)行。每天早晨及每個手術(shù)結(jié)束后用含有效氯 250mg/L~500mg/L含氯消毒劑濕擦拭抹手術(shù)間內(nèi)物品。每周徹底大掃除一次。不同區(qū)域的清掃工具不能混用 ， 應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分 ， 使用后的清掃工具需在有效氯液中浸泡 30min消毒。清潔工作完成后 ， 手術(shù)室凈化系統(tǒng)繼續(xù)運行一般不少于 30min。 做好潔凈手術(shù)室的監(jiān)測 :每月對潔凈手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) ， 按規(guī)定放置培養(yǎng)器皿。消毒器具每月生物監(jiān)測一次 ， 并將結(jié)果備案。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的凈化要求 :手術(shù)床放置在層流天花網(wǎng)對應(yīng)處 ， 一切操作都應(yīng)盡量在層流天花網(wǎng)對應(yīng)處進(jìn)行 ， 避免在回風(fēng)口開啟元菌包。層流手術(shù)問空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前 40min~1h開機(jī) ， 長時間不用的手術(shù)問應(yīng)提前 3h開機(jī) ， 以