【正文】 U 可通過醫(yī)院的 “臨床信息系統(tǒng) ”實施 “實時 ”動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都應(yīng)嚴格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較可信度。 ，綜合 ICU 與?？?ICU 都應(yīng)進行，定期將評分結(jié)果，報告院長和醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會，用于醫(yī)院 ICU 資源利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部（第三方）評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標。 五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的許可授權(quán)制度醫(yī)師與護士為危重 病人進行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險， 為確保診療操作質(zhì)量與病 人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。 ，應(yīng)當(dāng)包括所有進行本診療操作的醫(yī)療與護理人員。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。 、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)定，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。 3. 由醫(yī)療、護理管理職能部門負責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。 由醫(yī)療、護理管理職能部門與相關(guān)專業(yè)人員組成考評 組織。 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓(xùn)與教育。 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。 ，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進行操作的權(quán)力。 達不到操作許可授權(quán)所必需的資格認定新標準者。 經(jīng)質(zhì)量評價證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。 在操作過程中明顯或?qū)掖?違反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。 5. 通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（ Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院 規(guī)定需要授 權(quán)的其它項目等。 六、 ICU 的收治范圍 1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過 ICU 的嚴密監(jiān)測和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。 2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過 ICU 嚴密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。 3. 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過 ICU 的嚴密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。 4. 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從 ICU 的監(jiān)測與治療中獲得益處的患者，通常不是 ICU 的收治范圍。 5. 優(yōu)先獲得 ICU 診療 ，是當(dāng) ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合 “1”的患者要比符合 “2”、 “3”的患者優(yōu)先獲得 ICU 診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評價疾病嚴重程度和預(yù)后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。 6. 各醫(yī)院可根據(jù)上達要求，結(jié)合本院 ICU 資源情況制定具體實施細則。 七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度 1. 收住 ICU 的患者符合入住 ICU 收住指征。 2. 病人的診療知情同意權(quán)得到保障。 3. 出 ICU 的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務(wù)。 4. ICU 患者轉(zhuǎn)科的過程中能夠得到合格的醫(yī)療護理人 員監(jiān)護。 5. 病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科而同時轉(zhuǎn)移。 6. 為清醒的病人提供心理方面的護理服務(wù)。 7. 非清醒患者的隱私得到尊重。 8. 主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。 9. 告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。 ，并給予他們支持和安慰，適時提供接近患者的機會。 八、 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度 （一）病歷書寫制度 病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進一步診治的參考， 也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。 客觀如實反映病情。 病歷內(nèi)容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初 步診斷的依據(jù)。 入院 24 小時內(nèi)完成入院病歷書寫。 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。 2. 轉(zhuǎn)入 ICU 的記錄要求 轉(zhuǎn)入 ICU 不足 24 小時的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。 轉(zhuǎn)入 ICU 首次病程記錄應(yīng)在入科 4 小時內(nèi)完成。 記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括 因何種疾病（手術(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。 轉(zhuǎn)入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)。 病人現(xiàn)實情況（生命體征等）。 需要繼續(xù)觀察的 項目。 化驗回報單應(yīng)按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 病程記錄 病程記錄的書寫每天至少 1－ 2 次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時記錄。 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單 分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項目等。書寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認可。 記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。 。 （二） ICU 會診制度 1. 凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時申請多科會診或轉(zhuǎn)科。 2. 原發(fā)病診療科室負責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會診范圍。 3. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。 4. 院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診一般由 ICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應(yīng)請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會診。 5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負責(zé)人提出，經(jīng) ICU 科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。 6. 遠程醫(yī)療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結(jié)束后認真填寫咨詢會診意見。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。 ICU 應(yīng)綜合會診意見，負責(zé)治療方案的 制訂和會診意見的采納實施。 8. ICU 應(yīng)邀院內(nèi)科間會診應(yīng)由具有 ICU 專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進行會診；應(yīng)邀到外院會診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。會診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協(xié)助，會診意見是否被采納決定權(quán)在對方科室或單位。 （三） ICU 醫(yī)師值班制度 1 ICU 病房應(yīng)建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 值班期間不允許擅自離開病房，負責(zé)病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導(dǎo)意 見和 治療方案。 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。 要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。 二線值班醫(yī)師： 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進行搶救治療，必要時向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。 負責(zé)協(xié)調(diào)上、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。 擔(dān)任院內(nèi)會診工作， 協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負責(zé) ICU 患者的收治。 三線值班醫(yī)師： 值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。 研究解決疑難問題，負責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。 2 保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執(zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應(yīng)對。 3 科主任根據(jù)科室實際情況，制定及實施 ICU 值班醫(yī)師資 格許可與授權(quán)制度。 4 ICU 值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對原發(fā)病的病情變化及時做出評估與處理。 （四） ICU 醫(yī)囑制度 1. 具有執(zhí)業(yè)資格的 ICU 醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權(quán)限。 2. 準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。 3. 醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。 4. 如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明 “DC”字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用 “DC”，只能 下達停止醫(yī)囑。 5. 醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。 6. 醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須復(fù)述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補記。 7. 電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。 8. 必要時設(shè)置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍 的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。 （五）知情同意書制度 1 在 ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情 況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細填寫知情同意書。 2 ICU 知情