【正文】 _____分 被監(jiān)督單 位陪同人（簽字）： 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督人員（簽字）： 、 年 月 游泳場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級評分表 總得分： 標(biāo)化分： 核定等級： 單位名稱： 負(fù)責(zé)人： 地址： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生許可證編號： 第 號 項目 評查內(nèi)容 分值 評分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 衛(wèi)生管理 ※ 有過期、偽造、涂改、轉(zhuǎn)讓、倒賣現(xiàn)象；不予評定等級。 2 衛(wèi)生許可證未懸掛在大廳、入口等醒目處；扣 2 分。 等級公示 2 公共場所衛(wèi)生 信譽(yù)度 等級 標(biāo)識未懸掛在大廳、入口等醒目處；扣 2 分。 4 衛(wèi)生管理制度不齊全；扣 2 分。 衛(wèi)生管理制度未置于相應(yīng)崗位的墻上；扣 2 分。 4 無突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案；扣 4 分。 6 無健全的衛(wèi)生管理體系；扣 3 分。 無專職或兼職的衛(wèi)生管理人員； 扣 3 分。 6 直接為顧客服務(wù)從業(yè)人員無有效體檢、培訓(xùn)證明；缺一人扣 2分，扣完為止。 8. 檢測報告 4 無有效公共場所衛(wèi)生檢測評價報告；扣 4 分。 4 無開放期間游泳池水質(zhì)檢測報告（當(dāng)年至少一次）；扣 4 分。 4 無禁游標(biāo)志；扣 4 分。 禁游標(biāo)志未懸掛在大廳、入口等醒目處；扣 2 分。 6 未公示泳池室溫、水溫和有效氯、 pH 測 定結(jié)果；扣 6 分。 公示項目不齊全 ；扣 3 分。 每日未按場次或定時公示；扣 3 分。 6 出租游泳衣褲；扣 6 分。 功能區(qū)衛(wèi)生要求 ※ 無游泳池水循環(huán)消毒設(shè)備；不予評定等級。 游泳池水循環(huán)消毒設(shè)備不能正常使用；不予評定等級。 無補(bǔ)充新水系統(tǒng)；不予評定等級。 ※ 無強(qiáng)制通過式浸腳池；不予評定等級。 4 更衣室、淋浴室和浸腳池、游泳池的布局不合理；扣 4 分。 2 兒童涉水池及其供水系統(tǒng)與成人池未隔離；扣 2 分。 17. 余氯檢測 ※ 無檢測游泳池水質(zhì)有效氯儀器；不予評定等級。 4 無獨(dú)立消毒劑存放場所；扣 4 分。 消毒劑存放容器不密閉；扣 4 分。 氯自測記錄 6 無完整的游泳池水循環(huán)凈化消毒操作記錄；扣 3 分。 無完整的游泳池水質(zhì)有效氯檢測記錄；扣 3 分。 4 強(qiáng)制通過式浸腳消毒池水未做到每 4 小時更換一次；扣 2 分。 無完整強(qiáng)制通過式浸腳消毒池有效氯記錄；扣 2 分。 4 更衣柜不清潔；扣 4 分。 未每日清潔更衣柜；扣 2 分。 無更衣柜清潔記錄；扣 2 分。 4 液氯消毒的安全措施不符合要求；扣 4 分。 6 現(xiàn)場檢測游泳池水質(zhì)有效氯含量 ； 不合格扣 6 分。 測 4 現(xiàn)場檢測強(qiáng)制通過式浸腳消毒池水質(zhì)有效氯含量 ；不合格扣 4分。 4 環(huán)境不整潔，有積水、異味、積糞 ；扣 2 分。 公共衛(wèi)生間通風(fēng)不好；扣 2 分。 公共用品衛(wèi)生要求 6 有過期產(chǎn)品；扣 6 分。 產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)注不齊全；扣 3 分。 產(chǎn)品無衛(wèi)生許可批件；扣 3 分。 4 客用物品未做到一客一換；扣 4 分。 客用物品更換記錄不齊全；扣 2 分。 4 無非一次性拖鞋專用清洗消毒池（桶）；扣 2 分。 無上下水設(shè)施；扣 2 分。 4 未設(shè)立公共飲具保潔柜或無明顯標(biāo)識；扣 1 分。 未設(shè)立棉織品等布草保潔柜或無明顯標(biāo)識；扣 1 分。 保潔柜存放雜物；扣 1 分。 公共用品用具未密閉保潔存放； 扣 1 分。 通風(fēng)系統(tǒng) 4 無通風(fēng)管道清洗資料；扣 1 分。 無空氣過濾、冷凝盤管、加濕器等設(shè)備清洗、消毒記錄；扣 1分。 無開放式冷卻塔清洗、消毒記錄；扣 1 分。 無空調(diào)系統(tǒng)竣工圖；扣 1 分。 31. 機(jī)械通風(fēng)裝置 4 過濾網(wǎng)、過濾器、機(jī)房等有積塵；扣 1 分。 冷卻塔中 冷卻水消毒液濃度達(dá)標(biāo)；扣 1 分。 開放式冷卻塔未遠(yuǎn)離公眾通道及設(shè)置有效隔擋設(shè)施；扣 1 分。 新風(fēng)取風(fēng)口未遠(yuǎn)離污染源、開放式冷卻塔、排風(fēng)口；扣 1 分。 總分 116 分 合理缺項項目共 ______分 應(yīng)得分共 ______分 被監(jiān)督單位陪同人（簽字）： 衛(wèi)生監(jiān)督人員（簽字）： 年 月 日 年 月 日 沐浴場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級評分表 總得分： 標(biāo)化分： 核定等級： 單位名稱 負(fù)責(zé)人 地址 聯(lián)系電話 衛(wèi)生許可證編號 項目 評查內(nèi)容 分值 評分標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 衛(wèi)生管理 ※ 無有效衛(wèi)生許可證；不予評定等級。 2 衛(wèi)生許可證未懸掛在大廳、入口等醒目處；扣 2 分。 公示 2 公共場所衛(wèi)生 信譽(yù)度 等級 標(biāo)識未懸掛在大廳、入口等醒目處；扣 2 分。 4 衛(wèi)生管理制度不齊全；扣 2 分。 衛(wèi)生管理制度未置于相應(yīng)崗位的墻上；扣 2 分。 4 無自查記錄；扣 4 分。 每月至少自查一次；缺 次，缺一次扣 2 分，扣完為止。 6 無健全的衛(wèi)生管理體系；扣 3 分。 未配備專職或兼職的衛(wèi)生管理人員；扣 3 分。 6 直接為顧客服務(wù)從業(yè)人員 應(yīng) 具備有效體檢、培訓(xùn)證明； 缺 ___人，缺一人扣 2分，扣完為止。 4 從業(yè)人員個人衛(wèi)生差（留長指甲、涂指甲油及佩帶飾物）；扣 2 分。 從業(yè)人員操作時未穿戴潔凈工作服；扣 2 分。 6 無有效公共場所衛(wèi)生檢測評價報告；扣 6 分。 4 無禁止患性病和各種傳染性皮膚病顧客就浴的明顯標(biāo)志；扣 4 分。 標(biāo)志未張貼在入口醒目處；扣 2 分。 功能間衛(wèi)生要求 4 更衣柜不清潔；扣 4 分。 更衣柜未每日清潔；扣 2 分。 無更衣柜清潔記錄 ；扣 2 分。 2 浴室地面無坡度；扣 2 分。 浴室地面有污垢、積水；扣 1 分。 、 消毒 ※ 未設(shè)置浴池的清洗、消毒設(shè)施；不予評定等級。 清洗、消毒設(shè)施能未正常使用；不予評定等級。 、 消毒程序 4 消毒程序不正確；扣 4 分。 、 消毒 6 無浴池水循環(huán)凈化、消毒裝置；扣 6 分。 營業(yè)期間未定期補(bǔ)充新水；扣 3 分。 4 客用棉織品有污跡、毛發(fā)；扣 4 分。 人員手清洗 、 消毒（為顧客進(jìn)行面部 、 修腳 、 擦背操作前） 4 未配備專用手消毒盆；扣 4 分。 操作時未配置消毒液；扣 2 分。 4 未設(shè)流動水洗手設(shè)施；扣 1 分。 公共衛(wèi)生間內(nèi)有積水；扣 1 分。 公共衛(wèi)生間內(nèi)有積糞；扣 1 分。 沐浴區(qū)內(nèi)衛(wèi)生間地面水逆流入浴室；扣 1 分。 ※ 未設(shè)立專用消毒間；不予評定等級。 消毒間 未 正常使用；不予評定等級。 消毒間面積與接待能力不相適應(yīng)；不予評定等級。 毒藥物配比容器 4 無消毒藥物配比容器；扣 2 分。 無有效衛(wèi)生許可批件；扣 2 分。 公共用品衛(wèi)生要求 （化學(xué) .物理消毒可二選一） 6 未配備消毒所需的專用水池；扣 3 分。 未配備高溫消毒設(shè)備；扣 3 分。 4 客用飲具有污跡、茶漬；扣 2 分。 未在保潔柜內(nèi)存放備用；扣 2 分。 4 無非一次性拖鞋專用清洗消毒池（桶）；扣 2 分。 無上下水設(shè)施；扣 2 分。 （含一次性拖鞋） 4 客 用拖鞋有污跡；扣 2 分。 未在保潔容器內(nèi)存放備用；扣 2 分。 6 無專用的修腳工具消毒設(shè)施；扣 6 分。 消毒設(shè)施能未正常使用；扣 6 分。 6 消毒程序不正確；扣 6 分。 清洗、消毒設(shè)施標(biāo)識不清楚；扣 3 分。 ※ 自洗棉織品（毛巾、浴巾、浴衣褲等）的，未配備消毒設(shè)施；不予評定等級。 消毒設(shè)施 未 正常使用；不予評定等級。 設(shè)施消毒能力與棉織品使用量不相適應(yīng)；不予評定等級。 4 不能提供棉織品送洗記錄；扣 4 分。 4 未配備棉制品的專用密閉保潔柜；扣 4 分。 未配備撤換臟棉織品專用存放容器 ；扣 2 分。 臟棉織品專用存放容器無明顯標(biāo)識 ；扣 2 分。 4 客用物品未一客一換；扣 4 分。 客用物品更換記錄不齊全；扣 2 分。 4 有過期產(chǎn)品；扣 4 分。 產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)注 不 全； 缺 件，每件扣 2 分， 扣完為止。 產(chǎn)品有效衛(wèi)生許可批件 不全 ； 缺 件，每件扣 2 分， 扣完為止。 空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng) 4 公共衛(wèi)生間無獨(dú)立的機(jī)械通風(fēng)設(shè)施；扣 2 分。 吸煙區(qū)內(nèi)無獨(dú)立的機(jī)械通風(fēng)設(shè)施；扣 2 分。 4 無通風(fēng)管道清洗資料；扣 1 分。 無空氣過濾、冷凝盤管、加濕器等設(shè)備清洗、消毒記錄；扣 1 分。 無開放式冷卻塔清洗、消毒記錄；扣 1 分。 無空調(diào)系統(tǒng)竣工圖；扣 1 分。 4 過濾網(wǎng)、過濾器、機(jī)房等有積塵；扣 1 分。 冷 卻塔中冷卻水消毒液濃度不達(dá)標(biāo)；扣 1 分。 開放式冷卻塔未遠(yuǎn)離公眾通道及設(shè)置有效隔擋設(shè)施；扣 1 分。 新風(fēng)取風(fēng)口未遠(yuǎn)離污染源、開放式冷卻塔、排風(fēng)口；扣 1 分。 總分 128 分 合理缺項項目共 ______分 應(yīng)得分共 ______分 被監(jiān)督單位陪同人（簽字）： 衛(wèi)生監(jiān)督人員（簽字）： 、 年 月 日 年 月 日 美容美發(fā)場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級評分表 總得分： 標(biāo)化分： 核定等級： 單位名稱 負(fù) 責(zé) 人 地 址 聯(lián)系電話 衛(wèi)生許可證編號 第 號 許可項目 項目 評查內(nèi)容 分值 評查標(biāo)準(zhǔn) 得分 備注 衛(wèi)生管理 ※ 無有效衛(wèi)生許可證；不予評定等級。 2 衛(wèi)生許可證未懸掛在大廳、入口等醒目處；扣 2 分。 公示 2 公共場所衛(wèi)生 信譽(yù)度 等級 標(biāo)識未懸掛在大廳、入口等醒目處；扣 2分。 4 衛(wèi)生管理制度不齊全；扣 2 分。 衛(wèi)生管理制度未置于相應(yīng)崗位的墻上；扣 2 分。 4 無自查記錄；扣 4 分。 每月至少自查一次；缺 次，缺一次扣 2 分，扣完為止。 6 無健全的衛(wèi)生管理體系；扣 3 分。 未配備專職或兼職的衛(wèi)生管理人員；扣 3 分。 6 直接為顧客服務(wù)從業(yè)人員 應(yīng) 具備有效體檢、培訓(xùn)證明； 缺 ___人，缺一人扣 2 分，扣完為止。 4 從業(yè)人員個人衛(wèi)生差（留長指甲、涂指甲油及佩帶飾物）；扣 2 分。 從業(yè)人員操作時 未 穿戴潔凈工作服；扣 2 分。 4 客用化妝品、一次性衛(wèi)生用品、消毒產(chǎn)品等物品未建立索證制度 ；扣 4 分。 客用化妝品、一次性衛(wèi)生用品、消毒產(chǎn)品等物品建立索證資料不齊全 ； 缺 類索證資料， 缺一類索證資料扣 1 分，扣完為止 。 6 無有效公共場所衛(wèi)生檢測評價報告；扣 6 分。 2 操作前未清洗、消毒雙手 ；扣 1 分。 操作期間未戴口罩 ；扣 1 分。 功能間衛(wèi)生要求 （區(qū)） 6 美容、美發(fā)未在分別獨(dú)立的工作間內(nèi)操作；經(jīng)營面積 50m2， 以上未設(shè)獨(dú)立的染燙發(fā)操作間；經(jīng)營面積 50m2以下未設(shè)染燙發(fā)操作區(qū) ；扣6 分。