【正文】 開瓣音在胸骨左下緣最明顯 . 人工 主動脈瓣 開瓣音在心底及在心尖部均可聽到 , 而 關(guān)瓣音 僅在心底聞及 . 2. 安裝人工心臟起搏器后額外音： 安裝人工起搏器后可出現(xiàn)兩種額外音 : (1) 起搏音 : 為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜 或心外膜電極附近的神經(jīng)組織 , 引起局部肌肉收縮和起搏電極導管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致 . 發(fā)生于 S1 前 – 秒 , 為高 頻 、 短促 、帶喀喇音性質(zhì) . 在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚 . (2)膈肌音 : 為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所致 . 發(fā)生于 S1 前 , 伴上腹部肌肉收縮 五 . 心臟雜音 心臟雜音是指在 心音 與 額外心音 之外 , 由于血流加速 、 異常血流通道 、 血流管徑異常 及 血粘度改變 , 在心臟收縮 或 舒張時血液在心臟 或 血管內(nèi)產(chǎn)生湍流 , 沖擊室壁 、 瓣膜或血管壁 , 使振動所產(chǎn)生的異常聲音 . 雜音的特點 :持續(xù)時間長性質(zhì)特異 , 可與心音分開或 連續(xù) , 甚至掩蓋心音 對某些心臟病的診斷有重要意義 . 五 . 心臟雜音 雜音產(chǎn)生的機制 正常人血液在血管內(nèi)流動呈 層流 . 血管中直接靠近血管壁的血流流速 最慢 , 較內(nèi)層的流速逐漸 加快 , 血管中心血流流速 最快 , 形成一個 流線型的單向運動 , 一般不發(fā)出聲響 . 當血流的層流運動受到阻礙、破壞時 , 產(chǎn)生湍流 , 進而形成 旋渦 , 撞擊心壁、瓣膜、腱索 或 大血管壁 , 使之產(chǎn)生 振動 , 而 在相應部位 產(chǎn)生 雜音 . 五 . 心臟雜音 產(chǎn)生旋渦運動的因素 : 1. 血流 加速 2. 瓣膜開放口徑或大血管通道 狹窄 3. 瓣膜 關(guān)閉不全 4. 異常血流通道 5. 大血管瘤樣 擴張 6. 心腔 異物 或 異常 結(jié)構(gòu) 1. 血流加速 血流速度越快 , 就越容易產(chǎn)生旋渦 , 雜音就越響 .各種液體產(chǎn)生旋渦運動的臨界速度是一個 常 數(shù)雷諾 ( Reynold ) 常數(shù) . R e = R V D / γ R為血管半徑 , V為血流速度 ,D為密度 γ為粘稠度 ， 單位 cm / s。 其與血流速度 、 血管徑 、 密度成正比 , 與 粘稠度成反比 . 在管腔 、 粘稠度恒定時雜音產(chǎn)生取決于血流速度 . 正常血流速度為 40 cm / s；如果 72 cm / s 時即可產(chǎn)生 雜音 . 如 : 劇烈運動 、 高熱 、 嚴重貧血 、 甲狀腺功能亢進等 , 使血流速度增加到 72 cm / s 以上時 , 即使沒有瓣膜 或 血管病變 , 也可產(chǎn)生 雜音 . 2. 瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄 : 血流通過狹窄處會產(chǎn)生湍流形成雜音 , 是形成雜音的常見原因 . R e = R V D / γ R 為血管半徑， V為血流速度， D為密度， γ為粘稠度。單位 cm / s 如 :二尖瓣狹窄 、 主動脈瓣狹窄 、 肺動脈瓣狹窄 、 先天性主動脈縮窄和腎動脈狹窄等 。 心腔或大血管擴張導致的瓣口相對狹窄 , 血流通過時也可產(chǎn)生旋渦 , 形成湍流而出現(xiàn)雜音 . 3. 瓣膜關(guān)閉不全 : 心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變 ( 畸形 、粘連或穿孔 ) 形成的關(guān)閉不全或心腔擴大導致的相對關(guān)閉不全 , 血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音 , 也是產(chǎn)生雜音的常見原因 . 如 :主動脈瓣關(guān)閉不全的主動脈瓣區(qū)舒張期雜音 。 高心病左室擴大導致的二尖瓣相對關(guān)閉不全的心尖區(qū)收縮期雜音 . : 在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道 , 如室間隔缺損 、 動脈導管未閉或動 、靜脈瘺等 , 血流經(jīng)過這些異常通道時會形成旋渦而產(chǎn)生雜音 . : 血液在流經(jīng)血管瘤 ( 主要是動脈瘤 ) 時會形 成旋渦而產(chǎn)生雜音 . 6. 心腔異物 或 異常結(jié)構(gòu) : 心室內(nèi)假腱索或乳頭肌 、 腱索斷裂的殘段漂浮 , 均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音 . 五 . 心臟雜音 雜音的聽診有一定難度 , 應全神貫注 、仔細分辨 且 分析有序 . 聽診的 要點 : 部位 、 時期 、 性質(zhì) 、 強度 、 傳導與體位 、 呼吸 、 運動的關(guān)系 五 . 心臟雜音 1. 部 位 雜音最響部位常與病變部位有關(guān) 。 雜音的傳導方向有一定規(guī)律 , 也受血流方向和介質(zhì)影響 。 一般認為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜 有病變 . 五 . 心臟雜音 心尖區(qū) 二尖瓣 病變 三尖瓣區(qū) 三尖瓣 病變 主 A 瓣區(qū) 主 A 瓣 病變 肺 A 瓣區(qū) 肺 A 瓣 病變 胸骨左緣 4 肋間 SM 雜音 室缺 胸骨左緣 3 肋間 連續(xù)雜音 A導管未閉 五 . 心臟雜音 2. 時 期 不同時期的雜音反映不同的病變 . 根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期的不同時期 , 雜音可分為 : 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音 收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音稱雙期雜音 . 五 . 心臟雜音 根據(jù)雜音在收縮期 或 舒張期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期 或 全期雜音 . 五 . 心臟雜音 在 S1 之后 , S2 之前 →收縮期 雜音 收縮 早 期 ▇ ▆ ▄▃▂ ▌ 雜音 S1 S2 接近 S1 , 掩蓋 S1 收縮 中 期雜音▎ ________▇▇▇▇▇ __________▎ S1 S2 在 S1 和 S2 之間 , 不掩蓋 S1 和 S2 五 . 心臟雜音 收縮 晚 期雜音 ▎ ___________________▂▃ ▄▆▇ S1 S2 接近 S2 , 掩蓋 S2 全 收縮期雜音 ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ S1 和 S2 均被掩蓋 五 . 心臟雜音 在 S2 之后 , S1 之前 →舒張期雜音 舒張早期雜音 │______▆ ▄▃▂ _______________│ S1 S2 S1 接近 、 掩蓋 S2 舒張中期雜音 │______│________▆▆▆▆ _______│ S1 S2 S1 不掩蓋 S1 和 S2 五 . 心臟雜音 舒張晚期雜音 │______│_______________▂▃ ▄▆ S1 S2 S1 接近 、 掩蓋 S1 全舒張期雜音 │_______▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ S1 S2 S1 占據(jù)整個舒張期 五 . 心臟雜音 連續(xù)性雜音