【正文】 優(yōu)勢(shì)半球病變時(shí)，病人閱讀及視覺(jué)學(xué)習(xí)、識(shí)別和空間辨別能力等功能發(fā)生紊亂，如侵及深穿支則出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙、感覺(jué)異常及肢體的不隨意活動(dòng)等。 ⑸基底動(dòng)脈腦橋分支 可分別出現(xiàn)下列綜合癥： ①橋腦旁下中綜合癥（ Fovill 綜合征） 病灶側(cè)眼球外展不能，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，對(duì)側(cè)偏癱。 ②橋腦腹外側(cè)綜合癥（ MillardGubler 綜合征） 病灶側(cè)周?chē)悦姘c及外直肌 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 9 頁(yè) 共 37 頁(yè) 麻痹，病灶對(duì)側(cè)偏癱，或有雙眼向病灶側(cè)同向斜視不能。 ③橋腦背蓋綜合癥（ RaymondCestan綜合征） 病灶側(cè)肢體有不自主運(yùn) 動(dòng)及小腦體征，對(duì)側(cè)肢體輕癱及感覺(jué)障礙，眼球向病灶側(cè)凝視不能。 小腦卒中特點(diǎn) 小腦卒中多發(fā)生于有高血壓和動(dòng)脈硬化、年齡在 50～ 70 歲的老年人。 10～40 歲發(fā)病者，常為先天性動(dòng)脈瘤或血管畸形所致。多在情緒激動(dòng)、屏氣用力等情況下突然發(fā)病。病死率很高，突然發(fā)病者病死率占 70%～ 80%，發(fā)病較慢者病死率為 40%左右。 由于小腦位于顱后窩內(nèi)，橋腦和延髓的背側(cè)，與人體的腦生命中樞毗鄰，因此，起病常較急驟兇險(xiǎn)。若大量出血，因血腫較大，極易早期嚴(yán)重危及周?chē)M織，發(fā)生急性顱內(nèi)高壓和腦干受壓的癥狀，呼吸心跳突然停 止。若小量出血，常表現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫等類(lèi)似美尼爾綜合征的癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為一側(cè)枕部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，眩暈，站立不穩(wěn)，走路蹣跚，發(fā)音含糊不清，眼球震顫，瞳孔縮小，雙眼向病灶對(duì)側(cè)同向偏視等，但無(wú)肢體癱瘓或較輕微。發(fā)病之初病人意識(shí)多較清楚，數(shù)小時(shí)或數(shù)日后，意識(shí)漸漸含糊，以至昏迷。 小腦出血和小腦梗塞鑒別診斷主要靠以下幾點(diǎn)： (1)小腦梗塞較小腦出血病程相對(duì)較長(zhǎng)，腦干受壓癥狀較輕，病死率較低。 (2)小腦出血腦脊液為血性，壓力升高。小腦梗塞腦脊液清亮、壓力多正常。但小腦卒中時(shí)，腰穿易發(fā)生 小腦扁桃體疝，有一定危險(xiǎn)，要特別小心。 (3)CT 掃描，小腦出血示高密度陰影，小腦梗塞示低密度陰影，二者較易區(qū)別。 中風(fēng)顱內(nèi)壓增高的機(jī)理 腦出血時(shí)血腫的占位及繼發(fā)的血腫周?chē)M織的水腫腫脹是顱內(nèi)壓增高的主要因素。當(dāng)血腫或水腫的壓力引起一定程度的腦組織移位時(shí)可影響室間孔或?qū)艿哪X脊液循環(huán)的通暢，使側(cè)腦室內(nèi)的壓力增高，從而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步顯著升高。當(dāng)顱內(nèi)血腫直接或間接 (血腫與腦室之間的腦組織因缺氧、水腫，經(jīng)一定時(shí)間后軟化，穿破 )破入腦室時(shí)，更加重這種顱內(nèi)壓增高。小腦的血腫或梗塞，更易于阻礙腦脊液從第四腦室 流出而使顱內(nèi)增高發(fā)生較早且較嚴(yán)重。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 10 頁(yè) 共 37 頁(yè) 發(fā)展迅速的腦梗塞，因?yàn)橛幸黄X組織缺氧，水腫甚至液化，總有一定程度的顱內(nèi)壓增高。如果梗塞面積較大，顱內(nèi)壓力的增高也較顯著，可以發(fā)生和顱內(nèi)血腫相似的作用。腦梗塞和腦內(nèi)血腫不同之處在于，梗塞引起的腦水腫腫脹和液化，是在梗塞之后才發(fā)展起來(lái)的，故顱內(nèi)壓增高比顱內(nèi)血腫出現(xiàn)的要晚一些。這兩種情況，都有一個(gè)顱腔內(nèi)的高壓區(qū)，形成不同部位間的壓力差，易于引起腦組織的移位而發(fā)生腦疝。 蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液，繼發(fā)的腦水腫腫脹都可以使顱內(nèi)壓增高一些。尤其是發(fā)病數(shù)日后大數(shù) 紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜粒，可以使腦脊液回入血液大為緩慢，顱內(nèi)腦脊液積留，而使顱內(nèi)壓不停增高。這是發(fā)病后期的不伴有局灶癥狀加重的顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)靜脈竇梗阻時(shí)，由于靜脈回流受陽(yáng)而使腦組織郁血腫脹，同時(shí)如梗陽(yáng)之靜脈竇為橫竇或上矢狀竇，則也有腦脊液回流受阻的因素都可以引起顱內(nèi)壓增高。 五、診斷與檢查 如何估計(jì)中風(fēng)急性期的病情 (1)如果診斷為缺血性腦血管病則存活的可能性大，如果為出血性腦血管病則死亡的機(jī)會(huì)要多些。 (2)昏迷程度由淺而加深，或一發(fā)病即進(jìn)入深昏迷狀態(tài)，或一度清醒又再次昏迷等，都表示病情嚴(yán) 重，提示有腦壓增高 (腦水腫 )，出血量多的可能，或損壞了腦干生命中樞。 (3)兩側(cè)瞳孔明顯不對(duì)稱。如果突然出現(xiàn)一側(cè)瞳孔先縮小后散大改變，呼吸變慢而暫停、呼吸不節(jié)律如嘆息樣呼吸，血壓和體溫開(kāi)始為上升后突然下降，呈休克狀態(tài)，表明發(fā)生腦疝 ( 顱內(nèi)增高將部分腦組織突出、移位、擠壓腦干生命中樞 )，必須緊急搶救。因腦疝病人可能突然呼吸停止、休克、衰竭而死亡。 (4)消化道出血，常在重型腦出血病人出現(xiàn)。預(yù)示著不良的征兆，死亡率接近 90%，常發(fā)生在急性期一周之內(nèi)，以嘔血為多，少數(shù)便血。消化道出血可能由 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 11 頁(yè) 共 37 頁(yè) 于下丘腦和腦干受 損所致，結(jié)果使食道、胃、十二指腸和小腸粘膜發(fā)生血管滲性的變化和急性營(yíng)養(yǎng)障礙，造成廣泛性粘膜糜爛、潰瘍而出血。 (5)血壓過(guò)高或過(guò)低 如血壓高于 情不良。血壓升高是由于顱內(nèi)壓升高、腦水腫及神經(jīng)性反射所致。 (6)完全偏癱 四肢均癱中四肢強(qiáng)直，常表示腦干、腦室受累、病情極為嚴(yán)重。 (7)體溫過(guò)高 如超過(guò) 39℃以上或低于 35℃以下，均表示預(yù)后不良。高熱是由于體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或并發(fā)細(xì)菌感染而引起，可加重腦組織損害。 (8)由于顱內(nèi)壓增加，可引 起頻繁嘔吐、反復(fù)抽搐。提示病變嚴(yán)重。 中風(fēng)的檢查與診斷 （一）、檢查 血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂、胸大片、心電圖、尿常規(guī)、肝功能以及血液流變學(xué)檢查等 腦脊液無(wú)色透明，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常。 腦脊液 如梗死小，位置深，未波及腦（室）膜時(shí)，腦脊液大多正常；如梗死面積大，腦水腫明顯者，壓力可增高。少數(shù)出血性梗死可出現(xiàn)血性腦脊液或黃變癥，白細(xì)胞和蛋白可輕度增高。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞和紅細(xì)胞吞噬細(xì)胞，早期可見(jiàn)以嗜中性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞計(jì)數(shù)增高， 1 周后代之以單核樣吞噬細(xì)胞反應(yīng)， 23 周恢復(fù)正 常。 數(shù)字減影腦血管造影。 腦血管造影可顯示血栓形成的部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況。 DSA 對(duì)病變血管顯示更清晰。 頭顱 CT 掃描。 發(fā)病當(dāng)天，特別是 6 小時(shí)以內(nèi)腦 CT檢查多正常； 2448 小時(shí)后，可逐漸顯示出梗死區(qū)低密度病灶，邊界不清；在 72 小時(shí)后絕大多數(shù)能顯示出大腦半球的梗死灶，其表現(xiàn)為低密度影；梗死面積大者可伴明顯占位效應(yīng)，如同側(cè)腦室受壓和中線向?qū)?cè)移位。此種改變一般持續(xù) 12 周。在第 23 周時(shí)，由于梗死的腦組織出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，而出現(xiàn)病灶為等密度；在第七周后，較大的梗死灶顯示永久 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 12 頁(yè) 共 37 頁(yè) 性的低密度影，邊界清 楚，無(wú)占位效應(yīng)及增強(qiáng)現(xiàn)象。 CT 掃描對(duì)腦梗死的檢出率為 70%， 30%的陰性是因?yàn)椴≡钸^(guò)小，病灶位于小腦或腦干，或發(fā)病后 24 小時(shí)內(nèi)病灶未顯示出來(lái)之故 頸部超聲 三維 B 超可協(xié)助發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小、厚度、有否管腔狹窄及其嚴(yán)重程度，特別對(duì)頸動(dòng)脈血栓形成有較大幫助。 磁共振（ MRI）。 在發(fā)病 12 小時(shí)左右， MRI 即可顯示出病灶區(qū)的中長(zhǎng) T1 和 T2 高信號(hào)； 24 小時(shí)后可清楚的顯示病灶及周?chē)[區(qū)的長(zhǎng) T1 和 T2 信號(hào)。大面積梗死者表現(xiàn)為明顯的占位效應(yīng)。如伴出血者，可在長(zhǎng) T1 和 T2 信號(hào)中混雜有短 T1 和 T2 信號(hào)。MRI對(duì)腦梗死的檢出率高達(dá) 95%和優(yōu)于 CT 掃描，如能檢查出大腦半球更小的病灶，小腦和腦干病灶及其較早期病灶。對(duì)診斷和鑒別出血性和缺血性腦血管病有決定意義。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ PET）。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ PET）不僅能測(cè)定腦血流量，還能測(cè)定腦梗死部位的葡萄糖代謝及氧代謝的減低或消失。 腰椎穿刺檢驗(yàn)?zāi)X脊液中有無(wú)血液，對(duì)鑒別是哪一種中風(fēng)很有幫助。 （二） 、 診斷及鑒別 根據(jù)下述要點(diǎn)，常可作出診斷。 1．中老年人， 2．多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，常在睡眠后出現(xiàn)癥狀； 3．癥狀多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)逐漸加 重； 4．意識(shí)多清楚，而偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)體征明顯； 5．腦脊液一般不含血； 6． CT 掃描早期多正常， 2448 小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶； MRI 早期即可發(fā)現(xiàn)梗死灶； 7．眼底及顱外頸動(dòng)脈硬化明顯； 8．明顯的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂癥、短暫腦缺血發(fā)作及腦卒中等既往史。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 13 頁(yè) 共 37 頁(yè) 需與以下疾病相鑒別： 腦出血 發(fā)病更急，常有頭痛、嘔吐等顱壓增高癥狀及不同程度的意識(shí)障礙，血壓增高明顯。困難者可借助 CT 檢查協(xié)助鑒別。 腦栓塞 發(fā)病更急驟，一般缺血范圍較廣泛，癥狀較重，常有心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等心臟病或其它容 易產(chǎn)生栓子來(lái)源的病史。 顱內(nèi)占位性病變 少數(shù)腦瘤、腦膿腫、硬膜下血腫等可突然起病，出現(xiàn)與腦血栓相似的偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，但其顱壓增高明顯，病程呈進(jìn)展性。腦膿腫病人可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶和初期感染史；硬膜下血腫有顱腦外傷史，偏癱輕，意識(shí)障礙重。必要時(shí)可做腰穿、 CT 等檢查以資鑒別。 腦血管病急性期眼球異常有何意義 正常人的兩眼總是同步活動(dòng)的，這種協(xié)同是靠動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)協(xié)作完成的。當(dāng)這些神經(jīng)受損時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)眼球部位異常。 靜止時(shí)雙眼球有自發(fā)性浮動(dòng)，提示腦干機(jī)能尚存在。深昏迷時(shí)雙眼球固定于中央 部位，提示中腦受累。兩眼分離性斜視，如在受刺激后外斜消失，提示腦干未損害。如不消失，且分開(kāi)斜視明顯，則提示中腦已損害。病人雙眼偏向癱瘓一側(cè)，似乎注視著自己癱瘓的肢體，提示腦干出血。丘腦出血的病人眼球不能向上轉(zhuǎn)動(dòng)，而是向下轉(zhuǎn)，好像凝視自己的鼻尖。雙眼較快地來(lái)回運(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)于復(fù)發(fā)性兩側(cè)腦出血。深度昏迷時(shí)，轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，反射性眼球運(yùn)動(dòng)消失，頭仰俯活動(dòng)時(shí)，如雙眼對(duì)稱性垂直運(yùn)動(dòng)消失，提示丘腦出血已累及腦干上端。 腦血管病人眼球位置異常與腦出血灶大小有關(guān)。即中等和大量出血者有眼球異常，而小量出血和特大量出血不出現(xiàn)眼球位置 異常。另外，病程過(guò)短或繼發(fā)有腦干損害者，多不出現(xiàn)眼球位置異常。 腦血管病人急性期瞳孔改變有何意義 正常成人瞳孔 3～ 4 毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。而腦血管病患者 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 14 頁(yè) 共 37 頁(yè) 在急性期常出現(xiàn)瞳孔改變。表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱，或雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔散大，這些改變是不同部位病變?cè)谕咨系姆从场Ｋ?，?dāng)出現(xiàn)瞳孔不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)鑒別瞳孔小的一側(cè)是病變側(cè)，或是大的一側(cè)是病變側(cè)。 幕上病變出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)，病變一側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹，這側(cè)瞳孔先縮小，繼而逐漸散大，此時(shí)瞳孔散大側(cè)為病變側(cè)。一側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈血栓，小腦 后小動(dòng)脈血栓、或丘腦下部損害所出現(xiàn)的霍納氏征。此時(shí)瞳孔縮小的一側(cè)為病變側(cè)。雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣大小，是橋腦損害和腦室出血的表現(xiàn)。枕骨大孔疝時(shí)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，此為病情危重或死亡前的瞳孔狀態(tài)。 腦血管病人脈搏體溫變化有何意義 急性腦循環(huán)障礙，主要由于嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)高壓癥引起。無(wú)論出血性腦血管病或缺血性腦血管病，急性期均有程度不等的腦水腫和顱內(nèi)高血癥，病人血壓增高而脈搏變得緩慢有力。當(dāng)收縮壓上升至 (200mmHg)或腦疝早期時(shí)，脈搏可慢至 40 次 /分。當(dāng)腦血管病并發(fā)呼吸道感 染，腦室或腦干出血，心力衰竭，血液酸堿平衡失調(diào)時(shí)，脈搏可增快，或細(xì)而快。 出血性腦血管病，當(dāng)血腫破入腦室，波入下丘腦部位時(shí)，病人常有發(fā)熱。下丘腦是體溫調(diào)節(jié)的“司令部”，它的前部有降溫中樞，后部有升溫中樞，通過(guò)神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。腦出血病人早期發(fā)熱，主要是由于嚴(yán)重的出血影響到下丘腦。腦室，腦橋出血病人也有高熱，體位可高達(dá) 40℃。蛛網(wǎng)膜下腔出血者，發(fā)病第 2～ 3無(wú)常有發(fā)熱，年老者可達(dá) 38～ 39℃，這是由于血液吸收的反應(yīng)，大約 1～ 2 周后可自行消失。如果患者昏迷后數(shù)日出現(xiàn)高熱，常常是并發(fā)肺炎或尿路感染，或者可能是新的 腦內(nèi)出血病灶破入腦室波及下丘腦的緣故。 當(dāng)病人抵抗力極度減退，周?chē)h(huán)衰竭或下丘腦嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞的正常調(diào)節(jié)功能完全喪失，可引起持續(xù)的過(guò)高熱或體溫降低到正常水平以下，這常見(jiàn)臨終前的表現(xiàn)。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 15 頁(yè) 共 37 頁(yè) 六、治療 救護(hù) 凡有以上癥狀的任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)都應(yīng)該讓病人立即臥床休息，保持安靜，不要緊張、激動(dòng)、恐懼、煩躁，如能叫急救車(chē)或請(qǐng)醫(yī)生來(lái)診查更好。如沒(méi)有條件，需到附近醫(yī)院就診時(shí)，應(yīng)用擔(dān)架抬到車(chē)上，路上應(yīng)防止顛簸。病人不能用力，要躺平，頭向一側(cè)歪，防止嘔吐物嗆入氣管內(nèi)。在送院的途中，保證患者呼吸道通暢，維持 其正常呼吸；保持其正常的血液循環(huán)。這雖不是每個(gè)人都需要的，但卻是爾后開(kāi)展進(jìn)一步搶救的先決條件。 治療 （一）、原則 可分為超早期（指發(fā)病 36 小時(shí)以內(nèi)）、急性期（指發(fā)病 48 小時(shí)以內(nèi)）和恢復(fù)期三個(gè)階段。 治療原則是：重視早期和急性期的處理，整體綜合治療與