【正文】 ? 理賠調(diào)查崗應(yīng)及時在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中記錄賠案調(diào)查的詳細(xì)信息，并對高 兩核中心－理賠調(diào)查崗 調(diào)查報告 11 理賠調(diào)查報告書 – 參見 318 20 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 賠案狀態(tài)進(jìn)行更新確認(rèn)。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 按照理賠個案自動匯總調(diào)查時間，并 對超過公司規(guī)定調(diào)查時限的賠案進(jìn)行打印提示。 ? 理賠調(diào)查崗將調(diào)查原始資料和調(diào)查報告裝入賠案檔案袋中，交理賠審核崗進(jìn)行審核。 ? 理賠審核崗應(yīng)對調(diào)查報告進(jìn)行審核，對 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中相關(guān)的調(diào)查信息進(jìn)行核對，并根據(jù)以下情況作進(jìn)一步的處理。 ? 如對調(diào)查事實和初步結(jié)論持有異議，可以在調(diào)查報告上提出書面的重新調(diào)查的要求， 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 自動更新賠案狀態(tài)，即確認(rèn)為“重新調(diào)查”，提示原調(diào)查人員進(jìn)行復(fù)查報告。 ? 如對調(diào)查結(jié)果和有關(guān)建議表示同意，則理賠審核崗在調(diào)查報告上簽字，并在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中更 新保單狀態(tài)為“調(diào)查通過”，注明審核時間和相關(guān)的審核人，進(jìn)入理算階段。 ? 如對調(diào)查事實和初步結(jié)論無法確定，則進(jìn)入 第 14 步 合議階段 。 ? 如審核后建議進(jìn)行通融賠付，則須填寫 人身險業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表 ，詳見以下 “賠付理算 通融賠付申請”步驟 。 ? 如審核后確認(rèn)為拒絕賠付，則進(jìn)入 第 13 步 拒賠處理 。 高 兩核中心－理賠審核崗 ? 如調(diào)查結(jié)果顯示保險公司根據(jù)條款不負(fù)有理賠責(zé)任，即確定“拒賠”，則由理賠審核崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中錄入“拒賠”。 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)具有自動預(yù)警功能，即立即通過電子郵件等形式提示相高 兩核中心－理賠審核崗、核賠專員 審核確認(rèn) 12 拒賠處理 13 人身險業(yè)務(wù)通融給付拒賠案件審批表 – 參見 319 理賠決定 通知書 （拒賠） – 參見 3110 21 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 應(yīng)權(quán)限的高級核 賠人員和核賠專員審批。 ? 同時，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中填寫 人身險業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表 ，詳細(xì)說明拒賠原因，附上有關(guān)調(diào)查報告和單證材料，交高級核賠人員和核賠專員審批。 ? 相應(yīng)權(quán)限的高級核賠人員和核賠專員審核相關(guān)報告和單證材料后，在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中進(jìn)行確認(rèn)，并將審批后的相關(guān)資料交理賠審核崗保存。 ? 系統(tǒng) 自動打印 理賠決定通知書 (拒賠 )，一式兩份，一份在兩核中心留底，一份發(fā)給賠案申請人。同時，系統(tǒng)自動更新賠案狀態(tài)，將賠案確認(rèn)為“拒賠”并結(jié)案。 ? 如在理賠調(diào)查之后，理賠 審核崗無法根據(jù)調(diào)查結(jié)果確定賠案的保險責(zé)任，則應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中建議核賠專員成立理賠合議小組，對疑難案件、區(qū)域性重大理賠案件或易引起糾紛與訴訟的案件進(jìn)行會審，并在系統(tǒng)中更新賠案狀態(tài)為“合議會審”。系統(tǒng)自動通過電子郵件的形式通知核賠專員等進(jìn)行合議審核。 ? 一般，重大案件應(yīng)在接到報案或進(jìn)行調(diào)查后即進(jìn)行合議；疑難案件應(yīng)在調(diào)查后即進(jìn)行合議；糾紛與訴訟案件應(yīng)在接到法院應(yīng)訴通知書后即進(jìn)行合議。 （詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務(wù)理賠規(guī)程 》 ） ? 合議小組應(yīng)由分管總經(jīng)理、核賠專員、相關(guān)的理賠調(diào)查崗、公司法律顧問、 核保人員、業(yè)務(wù)人員及公司聘請的獨立中介機(jī)構(gòu)專家高 兩核中心－理賠合議委員會理賠調(diào)查崗、核賠專員 上級兩核中心（理賠） 合議 14 22 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 等組成。成員應(yīng)相對固定，不得小于三人，且人數(shù)須為單數(shù)，以便實行少數(shù)服從多數(shù)的原則。 ? 合議結(jié)論應(yīng)作為本級機(jī)構(gòu)的最終決定，核賠專員無權(quán)否決或更改合議案件的核賠決定。理賠審核崗將合議會審的時間、參加人員、會議記錄和會審結(jié)論錄入系統(tǒng)，并由 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動提示核賠專員進(jìn)行審批。 ? 對于理賠合議小組無法確認(rèn)的賠案，應(yīng)由理賠審核崗根據(jù)合議結(jié)論在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中錄入“呈報待查”，并填制 人身險業(yè)務(wù)重大疑難案件報告表 ，詳細(xì)說明賠案情況和調(diào)查結(jié)果，在獲取核賠專員的書面審批后，以傳 真或快遞的形式報上級兩核中心。 ? 上級兩核中心根據(jù)賠案情況和公司內(nèi)部規(guī)定確認(rèn)是否直接審核，或繼續(xù)報其上級區(qū)域管轄公司兩核中心進(jìn)行核查，并在公司規(guī)定的時間內(nèi)將案情的審批意見以書面方式回復(fù)呈報機(jī)構(gòu)。 ? 對于上級兩核中心回復(fù)的審批意見，不得進(jìn)行隨意更改。如認(rèn)為審批意見難以執(zhí)行，可在接到審批回復(fù)后一周內(nèi)，在經(jīng)過核賠專員的書面批準(zhǔn)后，以書面形式向上級兩核中心提出復(fù)議要求。上級兩核中心應(yīng)及時對復(fù)議要求進(jìn)行復(fù)議核查，并在規(guī)定的時限內(nèi)以書面形式回復(fù)呈報機(jī)構(gòu)，以此回復(fù)作為此次賠案的最終決定。 ? 如對上級兩核中心的審查決定沒有異議， 則理賠審核崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中錄入上級兩核中心的審批意見，系統(tǒng)通過電子郵件的形式自動提示核賠專員在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中進(jìn)行復(fù)核。 （詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人 23 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 身險業(yè)務(wù)理賠規(guī)程 》 ） ? 經(jīng)過核賠專員審批，理賠審核崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中將賠案狀態(tài)自動更新為“調(diào)查通過”。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)將所有通過調(diào)查的賠案進(jìn)行匯總，自動提示理算人員進(jìn)行理賠計算。 中 兩核中心 理賠審核崗 提交理算 15 24 建議通融給付 2 賠付理算 流程圖 兩核中心 上級兩核中心 理賠審核崗 理算給付崗 核賠專員 核賠專員 賠付計算 通融計算 審核 系統(tǒng)更新 不通過 不通過 通過 通過 通過 不通過 通過 信息輸入和驗證 1 計算賠付金額 2 交叉審核 3 通融賠付申請 4 計算通融賠付金 6 會審 5 審批 7 打印理賠通知書 9 系統(tǒng)更新 11 審核 備案 8 審批 7 審核 10 不通過 建議非通融給付 25 管理方法 管理原則 ? 對賠案處理的審核應(yīng)嚴(yán)格遵照公司內(nèi)部有關(guān)授權(quán)審核權(quán)限的政策規(guī)定。 ? 對疑難案件、重大案件和超過審核權(quán)限的案件應(yīng)及時上報上級管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查審核，并嚴(yán)格遵照有關(guān)批復(fù)對賠案進(jìn)行處理。 ? 對通融賠付、拒賠等理賠意見應(yīng)及時告知部門負(fù)責(zé)人和公司管理層 ，并獲取書面審批意見。 管理部門 兩核中心 管理文件 賠付理算流程主要包括以下文件： 文件名稱 相關(guān)流程 填制人 復(fù)核人 參考編號 壽險理賠計算說明書 計算賠付金額 理算給付崗 理算給付崗 交叉審核 321 人身險業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表 通融賠付申請 理賠審核崗 核賠專員 公司管理層 319 賠案要件明細(xì)表 審批 理賠審核崗 理賠審核崗 交叉審核 322 理賠審核結(jié)論 審批 理賠審核崗 理算給付崗 交叉審核 323 人身險業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表 審批 理賠審核崗 上 級兩核中心 324 理賠決定通知書 (拒賠 ) 打印理賠通知書 理賠審核崗 核賠專員 3110 理賠領(lǐng)款通知書 打印理賠通知書 理賠審核崗 核賠專員 系統(tǒng)格式 26 流程描述 賠付計算 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 ? 理算主要分為給付理算、拒付理算和通融給付理算等三種類型。 ? 對于給付理算，應(yīng)根據(jù)保險合同的險種、條款、給付責(zé)任、保額和出險情況計算正常給付的保險金額。如身故保險金則根據(jù)合同中的身故責(zé)任計算保險金；傷殘保險金則根據(jù)傷殘程度及鑒定結(jié)果，按規(guī)定比例計算；醫(yī)療保險金則根據(jù)客 戶支付的醫(yī)療費用計算相應(yīng)的保險金。 ? 對于拒付理算，應(yīng)記錄拒付處理意見和原因。如保險合同由此終止，還應(yīng)按條款約定計算應(yīng)退還的保費或現(xiàn)金價值，及補(bǔ)扣款項及金額。 ? 對于通融給付理算，則應(yīng)在獲取有關(guān)管理層的審批后，按照正常給付保險金額和審批確認(rèn)的給付比例，計算實際給付保險金額。（ 具體請參見本手冊 通融計算 ） ? 理算給付崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中就保單信息和受益人的情況進(jìn)行核查，以此作為理算的計算依據(jù)，并針對以下情況作特殊處理（詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務(wù)理賠規(guī)程 》 ） ： ? 如投保人有尚未歸還的保單質(zhì) 押借款，則應(yīng)相應(yīng)扣減借款本金和利息； ? 如保單處于保費墊繳狀態(tài)，則應(yīng)相應(yīng)扣減墊繳保費的本金和利息； ? 如存在欠繳保費、預(yù)收保費、多繳保費的情況，則應(yīng)高 兩核中心－理算給付崗 信息輸入和驗證 1 27 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 先相應(yīng)扣減欠繳保費的本金和利息或退還預(yù)收保費； ? 如理賠申請人延誤報案的，可以扣除因延誤報案而發(fā)生的相應(yīng)的核賠、查勘費用； ? 賬戶型產(chǎn)品有余額的，應(yīng)先進(jìn)行非結(jié)算日的結(jié)算再退回給客戶； ? 如保單申請了重大疾病提前給付，則應(yīng)在核定給付時，做保險金額核減處理； ? 如被保險人因意外傷害所致殘疾或死亡，應(yīng)核實被保險人在 180 天內(nèi)是否有傷殘給付，本次傷殘給付是否由同一事故所致，如是， 則應(yīng)扣減已支付的傷殘給付金額。如在同一保單年度內(nèi)已有傷殘給付，則應(yīng)依據(jù)合同約定對保險金額做核減處理。 ? 對于醫(yī)療險的理賠案件，理算給付崗應(yīng)仔細(xì)審核各項原始醫(yī)療單證，根據(jù)公司規(guī)定的發(fā)票分類標(biāo)準(zhǔn)將相關(guān)費用輸入系統(tǒng)，由 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 對理賠金額進(jìn)行自動計算。 ? 對于其他險種的理算，理算給付崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中輸入相應(yīng)的保單號、出險日期和給付計算比例（如傷殘比例和通融比例等），由 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 自動計算賠付金額。 ? 理算給付崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢賠案相關(guān)的保單號、借款金額、欠繳保費、墊繳保費、預(yù)收保費等信息，以確認(rèn)計算依據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 對保單信息具有自動校驗功能，并對所有險種（包括個險和團(tuán)險）的理賠具有自動計算功能，能根據(jù)理算人員輸入的基高 兩核中心－理算給付崗 計算賠付 金額 2 壽險理賠計算說明書 – 參見321