【正文】 性未執(zhí)行延遲執(zhí)行給藥方法、途徑出錯給藥劑量、濃度、時間出錯給藥對象出錯轉抄治療時出錯未及時處理或漏處理未認真核對藥物名稱劑量濃度及用法未及時檢查藥物有效期及質量晚夜班及中班無雙人核對未認真核對全部醫(yī)囑內容核對發(fā)現(xiàn)問題或有疑問時未及時反饋給藥配藥環(huán)境藥物擺放混亂藥物擺放混亂 相似藥品名稱較多相似藥品名稱較多標識不明顯或不清楚標識不明顯或不清楚小藥柜管理不到位小藥柜管理不到位藥品取回后未藥品取回后未按要求先后擺放按要求先后擺放每日核對流行于形式每日核對流行于形式導致藥品失效導致藥品失效排班制度交接制度檢討制度排班不合理：人員少、工作忙來不及排班不合理：人員少、工作忙來不及核對易導致用錯誤核對易導致用錯誤交接不規(guī)范導致醫(yī)囑漏執(zhí)行交接不規(guī)范導致醫(yī)囑漏執(zhí)行無定期檢討導致同樣問題再次出現(xiàn)無定期檢討導致同樣問題再次出現(xiàn)南京市婦幼保健院 解析 —— 魚 骨 圖乳腺腫脹發(fā)生原因護理護理乳汁分泌過多知識不足家屬觀念產(chǎn)婦家屬護士長督導不足組織管理組織管理母嬰 分室體重過輕睡眠時間過長 嬰兒乳頭錯覺未按需哺乳哺乳技巧不足乳頭錯覺泌乳過多過多使用代乳品內容不貼合臨床宣教時機不當 宣教后反饋不足護士自身知識不足宣教不當護理人力不足飲食結構不合理乳房條件差輔助工具使用不合理工具使用說明缺失工具使用培訓不足早吸吮不到位護士護士培訓后無反饋考核方式單一培訓方式單一自身知識不足評估不足對母嬰情況不了解責任心不足產(chǎn)婦南京市婦幼保健院 53解析南京市婦幼保健院STEP 7對策擬定南京市婦幼保健院55現(xiàn)況把握資料收集魚骨圖縮小范圍找出原因擬定對策PDCA組員圈選查檢表真因驗證解析及對策擬定繪制柏拉圖20/80原則 ,n項南京市婦幼保健院56對策擬定的步驟問題 原因 對 策 評 價個 問題 即 n項 C1C1 C1C1A1C1C2 C1C2A1C3 C1C3A1C2 C2C1 C2C1A1C2C2 C2C1A2C3 C3C1 C3C1A1主要現(xiàn)象排行榜（ n項），柏拉圖 20/80原則現(xiàn)況把握需要借助柏拉圖統(tǒng)計圖表南京市婦幼保健院57對策擬定一覽表（ 評價計分方式：優(yōu) 5分、可 3分、差 1分，圈員人數(shù)： X人， 總分： X分， X分以上判定為采用對策）問題點原因分析對策方案評價 總分 采用 負責人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力上級政策南京市婦幼保健院對策擬定評價計分方式： 最高 5分 最低 1分，圈員人數(shù) 10人， 總分： 200 分， 依 80/20法則 ，160 分以上判定為采用對策并將 10個對策方案分為 4個對策群組南京市婦幼保健院 對策選取標準對策 選取挑選對策分組中位數(shù) :108對真因打分評價項目 對策選取標準中位數(shù) *評價 項目 *圈員 人 數(shù)=3*3*12=108重要性效益性評價項目可行性健康教育文件標準化 原因 對策 評價（ 5分、 3分、 1分） *12人 總分選定分組分組人員名單 對策群組名稱重要性 可行性 效益型無統(tǒng)一材料 建立健教文件檔案，專人管理 56 34 32 122 Ⅰ 方 方 建立健康教育文件檔案管理機制標準制作流程欠缺 建立健教制作流程 56 34 52 142Ⅱ 田瑩瑩周春秀單春劍建立健康教育文件標準制作流程未考慮病人需求 搜集臨床共性問題 60 58 54 172宣教流程不合理 完善健康宣教流程（內容、反饋、評價標準） 58 48 44 150 Ⅲ劉娟徐馨荷夏家愛王婕完善健康教育宣教流程建立考核、反饋機制 60 52 50 162未及時更新內容定期召開健康教育小組會議，討論健教內容 50 34 40 124 Ⅰ李培培周 滿建立健康教育文件檔案管理機制資料收集不全建立資料收集流程（收集人員、審核、反饋） 36 36 34 106培訓欠缺針對性 定期針對臨床需求進行培訓 58 45 4 151 Ⅳ 張慧雯葉寧 定期舉辦針對性培訓培訓形式多樣化 32 12 12 56分層次培訓 36 30 36 102無反饋機制 加強制作與臨床的反饋 52 12 42 106南京市婦幼保健院STEP 7對策實施和檢討南京市婦幼保健院61PDCA循環(huán)計劃（ P）：決定目標或標準，以及如何達成的方法、日程、評估基準實施（ D）：依計劃所決定的方法及日程實施查核（ C）：將實施結果與計劃進行比較確認處置（ A）：進行差異分析，視實際需求采取修正其行動的措施南京市婦幼保健院62對策實施與檢討對策名稱主要因問題點對策計劃 What how對策實施Who when where對策處置列入標準化再對策對策查核執(zhí)行情形改善效果P DA CWHY南京市婦幼保健院制定藥品擺放規(guī)范制定給藥執(zhí)行流程雙核對機制，制定查核辦法建立新藥通知平臺，完善培訓擬定對策63南京市婦幼保健院甘露圈二期 對策實施 完善宣教資料： 病房手冊；母乳喂養(yǎng)視頻 優(yōu)化宣教模式： 母乳喂養(yǎng)計劃單 使用輔助工具： 輔助工具使用指導 加強培訓： 根據(jù)護士培訓需求針對性培訓對策實施示例南京市婦幼保健院病房用藥流程圖病房用藥流程圖備注 :每類別 10分 ,共計 100分 .類別中一項不符扣 2分 !此表成績?yōu)槲鍌€病區(qū)匯總 分00100毒麻藥、急救車、常用藥班班交接131212臨時治療本書寫規(guī)范14158特殊用藥交班規(guī)范02023藥品現(xiàn)用現(xiàn)配250222及時簽巡視卡152023掌握藥理作用132112新藥組織學習有記錄140310藥物雙人核對簽名00000嚴格按操作流程02023藥品放置規(guī)范　用 藥安全質量檢查表 (匯總 )用藥情況核對執(zhí)行卡南京市婦幼保健院老 牌 換