【正文】 跌倒史有 25無 0第二診斷有 15無 0使用助行器家居 30拐杖 / 手杖 / 步行器 15無 / 臥床 / 護(hù)士協(xié)助 0靜脈輸液有 20無 0步 態(tài)缺失 20虛弱 10正常 / 臥床 / 不能活動(dòng) 0智力狀態(tài)正確認(rèn)識(shí)自我能力 0忘記能力有限 15注：一、對(duì)以下跌倒高危人群，主管護(hù)士應(yīng)在病人入院后本班次內(nèi)完成評(píng)估：年齡 65 歲以上病情危重者有跌倒史者認(rèn)知功能障礙者行動(dòng) / 平衡能力障礙者有眩暈 / 暈厥史者二、 凡評(píng)估達(dá)到 10 分以上，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)（詳見表二）10~ 24 分：輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；25~ 44 分：中度危險(xiǎn)，每周評(píng)估兩次；≧ 45 分：高度危險(xiǎn)，每天評(píng)估一次萬寧市人民醫(yī)院跌倒防范護(hù)理記錄表（表二：動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄 ）科 室： ___________ 床號(hào)： _________ 姓名： ______________ 性別： _________ 年齡： _______住院號(hào)： ___________ 診斷： ________________________________ 入院日期： ____________________二、 跌倒防范動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)措施記錄 ： （根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充）1. 保障環(huán)境安全： A. 幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境； B. 保持病房整潔無障礙物，光線明亮； C. 病床剎車固定好 ；D. 床邊桌、呼叫器置于患者健側(cè)且隨手可及； E. 夜間時(shí)開啟夜燈； F. 協(xié)助患者日常生活所需； G. 地面濕滑時(shí)放置安全警示牌。 2. 給患者 / 家屬 / 陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識(shí)： A. 教會(huì)患者正確使用助行設(shè)備； B. 教會(huì)患者正確起坐方法 ； C. 指導(dǎo)患者排便 / 排尿 ； D. 指導(dǎo)患者正確服藥 ； E. 指導(dǎo)患者穿著舒適鞋襪 （ 避免穿拖鞋 、膠底等易導(dǎo)致跌倒的鞋 ） ； F. 告知有中度及以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者 24h 留陪伴 ； G. 床旁懸掛跌倒警示牌 。 3. 密切觀察病情。 4. 評(píng)估結(jié)果告知護(hù)士長及主管醫(yī)生。 5. 其他 ________________________________________評(píng)估日期M or s e評(píng)分干預(yù)計(jì)劃及措施 簽名注 ： 根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?， 并將措施相應(yīng)的序號(hào)記錄在表格中如 “ 1A ” ， 如有新增措施則選擇 “ 5 ” ，并在橫線上寫明具體措施。目標(biāo)八： 防范與減少患者壓瘡的發(fā)生 ? 所有患者入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)前和術(shù)后等時(shí)段，護(hù)士均應(yīng)檢查患者皮膚的完整性。 ? 對(duì)長期臥床、截癱、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識(shí)不清等壓瘡高?；颊撸韶?zé)任護(hù)士用Braden評(píng)估表進(jìn)行壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)度評(píng)估，首次評(píng)估應(yīng)在入院后或病情發(fā)生變化后 2小時(shí) 內(nèi)完成。 ? 根據(jù) Braden評(píng)分結(jié)果采用相應(yīng)的預(yù)防措施（詳見附件 《 壓瘡防治監(jiān)控記錄表2》 ）。 Braden評(píng)分 ≤12分者及危重癥患者需使用減壓床墊，每 2小時(shí)翻身，每班檢查皮膚情況。 ? 做好患者皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。 ? Braden評(píng)分 ≤18分者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者或家屬溝通，告知其有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)并教會(huì)患者、家屬正確預(yù)防壓瘡的方法。溝通結(jié)束后，應(yīng)請(qǐng)患者或家屬在溝通記錄上簽名。 ? 避免按摩骨突表面； Braden評(píng)分 ≤18分者坐位時(shí)間不得超過 2小時(shí)。 ? 對(duì)無知覺的吸氧患者，應(yīng)避免將吸氧管掛在耳后；對(duì)需要面罩吸氧或使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，應(yīng)每班檢查面部皮膚受壓情況，必要時(shí)局部應(yīng)先使用減壓敷料，再安放面罩。 ? 手術(shù)時(shí)間持續(xù) 2小時(shí)或以上的患者，應(yīng)在壓瘡好發(fā)部位使用減壓裝置。 ? 所有措施和結(jié)果均應(yīng)做好記錄。 ? Braden評(píng)分 ≤14分的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，并檢查護(hù)士采取的預(yù)防措施是否得當(dāng)后簽名（詳見 《 壓瘡防治監(jiān)控記錄表 1》 ）。 ?對(duì)壓瘡高度危險(xiǎn)（ Braden評(píng)分 ≤12分）患者 或已經(jīng)發(fā)生壓瘡患者 ，科室應(yīng)在首次評(píng)估后 24小時(shí)內(nèi) 填寫萬寧市人民醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)表并上報(bào)護(hù)理部。 ?醫(yī)院壓瘡小組成員在接到護(hù)理部通知或科內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)后 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)查看患者。 ?對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)《 壓瘡防治監(jiān)控記錄表 2》 的要求進(jìn)行追蹤護(hù)理。 萬寧市人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表一（壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估）科 室： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 床號(hào)： _ _ _ _ _ _ _ _ _ 姓名： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 性別： _ _ _ _ _ _ _ _ _ 年齡： _ _ _ _ _ _ _住院號(hào)： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 診斷： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 入院日期： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素基本條件評(píng)估（因病情需要嚴(yán)格限制翻身）1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人： □ 腦卒中 □ 腦部外傷 □ 脊髓損傷 □ 不明原因2. 骨盆骨折： □ 有 □ 無3. 生命體征不穩(wěn)定： □ 是 □ 否4. 心 力 衰竭： □ 是 □ 否5. 其他：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估（ B r a d e n 評(píng)分表 ） ： 評(píng)分： _ _ _ _ _ _ _ 分參數(shù)感 覺 潮 濕 活動(dòng)情況 行動(dòng)能力 營 養(yǎng)摩擦力剪切力結(jié)果完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕臥床不起局限于椅扶助行走活動(dòng)自如完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限制嚴(yán)重不良不良中等良好有 有潛在危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2評(píng)分在 1 5 ~1 8 分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在 1 3 ~1 4 分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在 1 0 ~1 2 分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在 9 分以下提示極度危險(xiǎn) ， 應(yīng)立即給病人使用氣墊床 ； 18 分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值 ， 評(píng)分 ≦ 18 分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫表二。已發(fā)生壓瘡填寫表三。難免壓瘡申報(bào)： □ 是 □ 否 壓瘡類別： □ 入院前發(fā)生 □ 院內(nèi)發(fā)生壓瘡評(píng)估（部位、范圍、分期及局部情況，院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)填寫發(fā)生日期 ） ：評(píng)估護(hù)士簽名： 護(hù)士長簽名： 報(bào)告日期：院壓瘡防治組審核、指導(dǎo)意見：審核者簽名： 審核日期：1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9 坐骨結(jié)節(jié)10 髖部11 膝部12 踝部13 腳后跟14 足趾萬寧市人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控記錄表二（壓瘡高危病人跟蹤記錄 ）科室： _____________ 床號(hào)： _________ 姓名： _________________ 住院號(hào)： _____________壓瘡預(yù)防及治療措施 ： （根據(jù)病人的情況選擇或補(bǔ)充 ） ：A. 保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時(shí)更換 E. 給予減壓用具B. 保持皮膚清潔、干燥、及時(shí)清洗 F. 局部貼透明貼C. 定時(shí)翻身 G. 加強(qiáng)營養(yǎng) ， 采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持措施D. 給予氣墊床 H. 其它評(píng)估日期B r a de n評(píng)分干預(yù)計(jì)劃及措施 備注 簽名＊ 評(píng)分在 1 5 ~ 1 8 分每 2 周全面評(píng)估一次 ； 評(píng)分在 1 3 ~ 1 4 分每 1 周全面評(píng)估一次 ； 評(píng)分在 1 0 ~ 1 2 分每 3 天全面評(píng)估一次；評(píng)分在 9 分以下每天全面評(píng)估一次。出院日期： _ _ _ _ _ _ 年 _ _ _ _ _ 月 _ _ _ _ _ 日 類別： □