【正文】 月　　日申請(qǐng)人填寫(xiě)項(xiàng)目名稱(chēng)建設(shè)單位名稱(chēng)（蓋章） 法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話項(xiàng)目位置　　　　區(qū)　　　　　路　　　　?。ǚ轿唬┡c地鐵的關(guān)系地鐵　　號(hào)線　　　　　車(chē)站（　　　－　　　區(qū)間）　　?。ǚ轿唬　√峤坏馁Y料清單：□ （復(fù)印件）□ （1：500地形圖上標(biāo)出與地鐵的位置關(guān)系）□ 、剖面圖，結(jié)構(gòu)底板平面圖，基礎(chǔ)圖各一套□ （標(biāo)出與地鐵的空間關(guān)系）□ □ □ □ □ □ 地鐵集團(tuán)審批市政設(shè)計(jì)院意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日總工辦意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審定：（蓋章） 年 月 日注：本表一式二份附表3 地鐵運(yùn)營(yíng)安全保護(hù)區(qū)內(nèi)工程施工作業(yè)審批表編號(hào)： 　　　　　　　　　　　級(jí)別： 　　　　日期：　　　年　　月　　日　申請(qǐng)人填寫(xiě)項(xiàng)目名稱(chēng)建設(shè)單位名稱(chēng)（蓋章）法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話項(xiàng)目位置　　　　區(qū)　　　　　路　　　　　（方位）與地鐵的關(guān)系地鐵　　號(hào)線　　　　　車(chē)站（　　?。　　^(qū)間）　　?。ǚ轿唬　√峤坏馁Y料清單□ □ □ □ □ 5. 施工對(duì)地鐵安全影響預(yù)評(píng)估報(bào)告□ □ 7.《安全保障承諾書(shū)》□ 8.《安全施工與文明施工協(xié)議書(shū)》（填寫(xiě)蓋章）□ 、法定代表人證明文件及身份證復(fù)印件□ 、監(jiān)測(cè)單位的資質(zhì)證明文件□ 地鐵集團(tuán)審批市政設(shè)計(jì)院意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日總工辦意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審定：?。ㄉw章）　　年 月 日　注：本表一式三份附表4 我司管理的地鐵運(yùn)營(yíng)安全保護(hù)區(qū)工程施工方案審批／備案表編號(hào)： 　　　　　　　　　　　級(jí)別： 　　　　日期：　　　年　　月　　日承包商填報(bào)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目位置施工內(nèi)容施工計(jì)劃時(shí)間受影響地鐵范圍施工單位名稱(chēng)施工單位負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話業(yè)主代表及聯(lián)系電話需同時(shí)提交以下資料：□ □ □ □ 4.《安全保障承諾書(shū)》□ （若有） 監(jiān)理單位審批審批意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日地鐵集團(tuán)的本工程建設(shè)管理部門(mén)審批部門(mén)項(xiàng)目組 審查意見(jiàn)： 年 月 日部門(mén)領(lǐng)導(dǎo) 審批意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日備案施工計(jì)劃與保護(hù)地鐵設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)方案、保護(hù)地鐵設(shè)施的第三方監(jiān)測(cè)方案、地鐵安全保護(hù)應(yīng)急預(yù)案，送運(yùn)管辦備案 簽收 年 月 日施工計(jì)劃與保護(hù)地鐵設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)方案、保護(hù)地鐵設(shè)施的第三方監(jiān)測(cè)方案、地鐵安全保護(hù)應(yīng)急預(yù)案，送運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)備案 簽收 年 月 日設(shè)計(jì)文件、施工計(jì)劃與保護(hù)地鐵設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)方案、保護(hù)地鐵設(shè)施的第三方監(jiān)測(cè)方案、地鐵安全保護(hù)應(yīng)急預(yù)案，送總工辦備案 簽收 年 月 日注：本表一式三份附表5　地鐵建設(shè)規(guī)劃控制區(qū)內(nèi)工程設(shè)計(jì)方案審批表編號(hào)： 　　　級(jí)別：　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日申請(qǐng)人填寫(xiě)項(xiàng)目名稱(chēng)建設(shè)單位名稱(chēng)（蓋章）法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話項(xiàng)目位置　　　　區(qū)　　　　　路　　　　?。ǚ轿唬┡c地鐵的關(guān)系地鐵　　號(hào)線　　　　　車(chē)站（　　?。　　^(qū)間）　　?。ǚ轿唬　√峤坏馁Y料清單□ （復(fù)印件）□ （1：500地形圖上標(biāo)出與地鐵的位置關(guān)系）□ 、剖面圖，結(jié)構(gòu)底板平面圖，基礎(chǔ)圖各一套□ （標(biāo)出與地鐵的空間關(guān)系）□ □ □ □ □ □ 地鐵集團(tuán)司審批設(shè)計(jì)管理部門(mén)或規(guī)劃部意見(jiàn)：（11號(hào)線建設(shè)規(guī)劃控制區(qū)工程由設(shè)計(jì)管理部門(mén)填寫(xiě)，其它由規(guī)劃部填寫(xiě)。）（蓋章） 年 月 日總工辦意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審定：（蓋章）　　年 月 日注：本表一式二份附表6 地鐵建設(shè)規(guī)劃控制區(qū)內(nèi)工程施工作業(yè)審批表編號(hào)： 　　　　　　 　　　　　級(jí)別： 　 　　　日期：　　　年　　月　　日　申請(qǐng)人填寫(xiě)項(xiàng)目名稱(chēng)建設(shè)單位名稱(chēng)（蓋章） 法定代表人）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話項(xiàng)目位置　　　　區(qū)　　　　　路　　　　?。ǚ轿唬┡c地鐵的關(guān)系地鐵　　號(hào)線　　　　　車(chē)站（　　?。　　^(qū)間）　　?。ǚ轿唬　√峤坏馁Y料清單□ □ □ □ □ 5. 施工對(duì)地鐵安全影響預(yù)評(píng)估報(bào)告□ □ 7.《安全保障承諾書(shū)》□ 8.《安全施工與文明施工協(xié)議書(shū)》（填寫(xiě)蓋章）□ 、法定代表人證明文件及身份證復(fù)印件□ 、監(jiān)測(cè)單位的資質(zhì)證明文件□ 地鐵集團(tuán)審批建設(shè)管理部門(mén)意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日總工辦意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)審定：（蓋章）　　年 月 日注：本表一式二份附表7 我司管理的地鐵建設(shè)規(guī)劃控制區(qū)工程施工方案審批／備案表編號(hào)： 　　　　　　　　　　　級(jí)別： 　　　　日期：　　　年　　月　　日承包商填報(bào)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目位置施工內(nèi)容施工計(jì)劃時(shí)間受影響地鐵范圍施工單位名稱(chēng)施工單位負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話業(yè)主代表及聯(lián)系電話需同時(shí)提交以下資料：□ ； □ ；□ ； □ 4.《安全保障承諾書(shū)》；□ （若有） 監(jiān)理單位審批審批意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日地鐵集團(tuán)的本工程建設(shè)管理部門(mén)審批部門(mén)項(xiàng)目組 審查意見(jiàn)：年 月 日部門(mén)領(lǐng)導(dǎo) 審批意見(jiàn)：（蓋章） 年 月 日備案施工計(jì)劃與保護(hù)地鐵設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)方案、保護(hù)地鐵設(shè)施的第三方監(jiān)測(cè)方案、地鐵安全保護(hù)應(yīng)急預(yù)案，送運(yùn)管辦備案 簽收 年 月 日施工計(jì)劃與保護(hù)地鐵設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)方案、保護(hù)地鐵設(shè)施的第三方監(jiān)測(cè)方案、地鐵安全保護(hù)應(yīng)急預(yù)案，送地鐵管理部門(mén)備案 簽收 年 月 日設(shè)計(jì)文件、施工計(jì)劃與保護(hù)地鐵設(shè)施專(zhuān)項(xiàng)方案、保護(hù)地鐵設(shè)施的第三方監(jiān)測(cè)方案、地鐵安全保護(hù)應(yīng)急預(yù)案，送總工辦備案 簽收 年 月 日注：本表一式三份附表8 （用于申請(qǐng)人為外單位）地鐵運(yùn)營(yíng)安全保護(hù)區(qū)、建設(shè)規(guī)劃控制區(qū)施工安全保障承諾書(shū)編號(hào)： 申請(qǐng)人填寫(xiě)建設(shè)單位名稱(chēng)（蓋章） 法定代表人 項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目位置施工內(nèi)容施工計(jì)劃時(shí)間受影響城市軌道交通范圍安全保障承諾書(shū)我司上述項(xiàng)目 全部/部分 位于深圳地鐵運(yùn)營(yíng)安全保護(hù)區(qū)/建設(shè)規(guī)劃控制區(qū)，按上述內(nèi)容申請(qǐng)施工作業(yè)。根據(jù)《城市軌道交通運(yùn)營(yíng)管理辦法》（中華人民共和國(guó)建設(shè)部令第140號(hào)）、《深圳市地下鐵道建設(shè)管理暫行規(guī)定》（深圳市人民政府令第101號(hào)）和《深圳市地鐵運(yùn)營(yíng)管理暫行辦法》（深圳市人民政府令第140號(hào)），我司接受深圳市地鐵集團(tuán)有限公司和深圳市地鐵運(yùn)營(yíng)管理辦公室的管理、監(jiān)督和檢查，并承諾如下：一、委托有資質(zhì)單位承擔(dān)該項(xiàng)目施工，并采取有效措施確保施工不會(huì)對(duì)城市軌道交通設(shè)施與運(yùn)營(yíng)安全構(gòu)成不利影響。二、委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測(cè)單位對(duì)受影響區(qū)域的城市軌道交通設(shè)施進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)控制在《城市軌道交通安全保護(hù)第三方監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)》規(guī)定的范圍內(nèi)。三、當(dāng)監(jiān)測(cè)值接近《城市軌道交通安全保護(hù)第三方監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)》規(guī)定的控制指標(biāo)時(shí)，我司將啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施確保城市軌道交通設(shè)施與運(yùn)營(yíng)安全。四、我司組織對(duì)施工項(xiàng)目竣工驗(yàn)收或影響地鐵的分部工程驗(yàn)收時(shí)，將增加施工對(duì)城市軌道交通設(shè)施與運(yùn)營(yíng)安全影響的驗(yàn)收內(nèi)容，并接受深圳市地鐵運(yùn)營(yíng)管理辦公室和深圳市地