三級甲等綜合醫(yī)院用-住院病歷質(zhì)量評價用表doc(已改無錯字)
2022-08-14 13:57:56 本頁面
【正文】 圍手術(shù)期記錄101．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等22．擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決3．應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34．有手術(shù)前一天病程記錄 無手術(shù)前一天病程記錄 25．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26．應(yīng)有患者接人手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄27．手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項無手術(shù)醫(yī)生簽字58．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無麻醉記錄 單項否決項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由出院(死亡)記錄109．術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項10．應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄11．于患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2．死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決2．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/項3．使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意
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