【正文】 藥指導(dǎo)□ 飲食：術(shù)前禁食禁飲□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□ 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等□ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□ 促進睡眠（環(huán)境、藥物）□ 心理支持病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□ 送患者入手術(shù)室□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□ 手術(shù)□ 保持各引流管通暢□ 解剖標(biāo)本，送病理檢查□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 檢查手術(shù)傷口，更換敷料□ 分析實驗室檢驗結(jié)果□ 維持水電解質(zhì)平衡□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 急性膽囊炎常規(guī)護理□ 一級護理□ 禁食臨時醫(yī)囑：□ □ 液體治療□ 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑：□ 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護理□ 一級護理□ 禁食□ 監(jiān)測生命體征□ 記錄24小時液體出入量□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ 胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）□ 腹腔引流管接負壓吸引并記量□ 尿管接尿袋記尿量□ 抗菌藥物使用□ 監(jiān)測血糖（視情況）□ 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：□ 吸氧□ 液體治療□ 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化□ 必要時查血尿淀粉酶、凝血功能□ 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：（參見左列）□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：□ 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡□ 更換手術(shù)傷口敷料□ 必要時測定中心靜脈壓□ 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護理工作□ 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管□ 健康教育□ 服藥指導(dǎo)□ 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□ 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項□ 安排陪送患者入手術(shù)室□ 心理支持□ 術(shù)后去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動□ 禁食、禁飲□ 靜脈采血□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護理□ 生活護理（一級護理）□ 皮膚護理□ 管道護理及指導(dǎo) □ 記錄24小時出入量□ 營養(yǎng)支持護理□ 心理支持（患者及家屬）□ 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位□ 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況□ 疼痛護理□ 生活護理（一級護理）□ 皮膚護理□ 管道護理及指導(dǎo)□ 記錄24小時出入量□ 營養(yǎng)支持護理□ 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第79天（術(shù)后46日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□ 觀察引流量和顏色□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時予相關(guān)特殊檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□ 觀察引流量和顏色□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時予相關(guān)特殊檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察腹部切口腸功能恢復(fù)情況□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時予以特殊檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 禁飲食□ 胃腸減壓□ 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）□ 拔除尿管（視情況）□ 應(yīng)用抗菌藥物□ 腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑：□ 其它相關(guān)治療□ 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑：□ 二或三級護理（視情況）□ 繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物□ 肛門排氣后改流質(zhì)飲食□ 拔除引流管（視情況）□ 拔除胃管（視情況）□ 拔除深靜脈留置管（視情況）□ 停止記24小時出入量□ 減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能□ 必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查□ 切口換藥長期醫(yī)囑：□ 二級或三級護理□ 流質(zhì)或半流質(zhì)飲食□ 停用抗菌藥物（視體溫情況）□ 減少或停用靜脈輸液治療臨時醫(yī)囑：□ 必要時更換輔料□ 必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化及肝功能主要護理工作□ 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動□ 飲食：禁食□ 疼痛護理□ 遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管□ 管道護理及指導(dǎo)□ 記錄24小時出入量□ 生活護理（一級護理）□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□ 皮膚護理□ 營養(yǎng)支持護理□ 心理支持（患者及家屬）□ 康復(fù)指導(dǎo) □ 靜脈采血□ 體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動□ 胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護理□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□ 營養(yǎng)支持護理□ 康復(fù)指導(dǎo)□ 靜脈采血□ 體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動□ 指導(dǎo)半流質(zhì)飲食，協(xié)助或指導(dǎo)生活護理□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□ 康復(fù)指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（出院日、術(shù)后7天）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 通知患者及家屬□ 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□ 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 傷口拆線出院醫(yī)囑：□ 出院后相關(guān)用藥主要護理工作□ 出院指導(dǎo)□ 辦理出院手續(xù)□ 復(fù)診時間□ 作息、飲食、活動□ 服藥指導(dǎo)□ 日常保健□ 清潔衛(wèi)生□ 疾病知識及后續(xù)治療病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名脾破裂臨床路徑一、脾破裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為脾破裂（ICD10：）行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD9CM3：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社出版）等。，也可無明確外傷史。，可伴有內(nèi)出血表現(xiàn)（脾被膜下或中央型破裂，內(nèi)出血表現(xiàn)可不明顯）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社出版）等。經(jīng)保守治療無效行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為815天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部B超或腹部CT；（4）胸片、心電圖（休克時可行床邊心電圖，必要時待血流動力學(xué)穩(wěn)定后行胸片檢查）。（5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。：血、尿淀粉酶，頭顱CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日23次；②兒童：一日量為2030mg/Kg體重，分34次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌肉注射或靜脈滴注：①成人：，23次/日；②兒童：平均一日劑量為60mg/Kg，嚴重感染可用到100mg/Kg，23次/日；③ 腎功能不全患者按肌酐清除率制定給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min者，每日2次，；肌酐清除率10ml/min者，一日一次；④對本藥或其他頭孢菌素過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克者禁用；肝腎功能不全者，有胃腸道疾病史者慎用；⑤ 使用本藥前必須進行皮試。，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。（八）手術(shù)日為入院第12天。：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。：根據(jù)脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補、部分脾切除及全脾切除術(shù)等。：麻醉常規(guī)用藥和補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。：術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)714天。，嚴密觀察有無再出血等并發(fā)癥發(fā)生。：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用藥物；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（2）可選擇用藥：如制酸劑、止血藥、化痰藥等。，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，引流管拔除。，可自由活動。，無需靜脈補液。（十一）變異及原因分析。，影響第一診斷的治療時，需同時進行治療，進入相關(guān)路徑。、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥，可適當(dāng)延長住院時間，費用增加。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：800015000元。 二、脾破裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脾破裂（ICD10：）行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：815天日期住院第1天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 開化驗單及B超檢查（或CT掃描）□ 診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗□ 配血及輸血□ 補液及抗休克治療□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 上級醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù)，并作術(shù)前評估□ 申請急診手術(shù)并開手術(shù)醫(yī)囑□ 完成住院病歷、首次病程記錄、上級醫(yī)師意見及術(shù)前小結(jié)□ 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等□ 向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 脾臟損傷護理常規(guī)□ 一級護理□ 禁食□ 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查□ 配血及輸血□ 胸片和心電圖（視情況）□ 腹部B超（或腹部CT）□ 深靜脈置管□ 腹腔穿刺或腹腔灌洗□ 擴容、補液□ 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測□ 術(shù)前醫(yī)囑：□ 1)擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖腹探查、脾切除術(shù)□ 2)備皮□ 3)術(shù)前禁食、禁飲□ 4)麻醉前用藥□ 5)術(shù)前留置胃管和尿管□ 術(shù)中特殊用藥□ 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護理工作□ 入院介紹□ 入院評估□ 治療護理□ 靜脈抽血、配血（必要時）□ 建立靜脈通道，補液、擴容□ 密切觀察患者情況□ 健康教育□ 活動指導(dǎo)：限制□ 飲食指導(dǎo)：禁食□ 疾病知識指導(dǎo)□ 用藥指導(dǎo)□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1天（手術(shù)日）住院第23天（術(shù)后第12天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□ 陪送患者入手術(shù)室□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□ 施行手術(shù)□ 保持各引流管通暢□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況□ 監(jiān)測生命體征□ 保持腹腔引流管通暢引流□ 術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病理學(xué)檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管□ 觀察手術(shù)傷口□ 分析實驗室檢驗結(jié)果□ 維持水電解質(zhì)平衡□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 脾臟損傷護理常規(guī)□ 一級護理□ 禁食臨時醫(yī)囑：□ 長期醫(yī)囑：□ 按剖腹探查、脾切除術(shù)后常規(guī)護理□ 一級護理□ 禁食□ 心電監(jiān)護□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ 胃管接負壓瓶吸引并記量（根據(jù)手術(shù)情況決定）□ 尿管接尿袋□ 腹腔引流管接負壓吸引并記量□ 記錄24小時出入總量□ 化痰藥、制酸劑（必要時）□ 抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□ 吸氧□ 急查血常規(guī)和血生化□ 補液治療□ 使用止血藥□ 使用血