【正文】 2022/7/15 98 【 診斷要點(diǎn) 】 1癥狀 室上速、房速多為突然發(fā)作、突然中止；房顫、房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作。如發(fā)作時(shí)間較短，心率不太快，癥狀較輕，稍有心悸，心前區(qū)不適或無(wú)癥狀；發(fā)作時(shí)時(shí)較長(zhǎng)、心率過(guò)快或原有器質(zhì)性心臟病時(shí)，癥狀常較重，可出現(xiàn)休克、急性左心衰竭、心絞痛、暈厥等。 2．體征 室上速和房速心律規(guī)則，心率快， 1 60～ 220次／分；房顫時(shí)節(jié)律絕對(duì)不整、心音強(qiáng)弱不一、脈短絀。心率過(guò)快時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可出現(xiàn)血壓下降。 2022/7/15 99 3．輔助檢查 (1)心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，但只能了解短暫發(fā)作。 (2)有條件的情況下 (必要時(shí) )可行 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可幫助了解全天不同時(shí)間段異常心律情況。 (3)有條件時(shí)可做超聲心動(dòng)圖，即幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。 2022/7/15 100 【 藥物治療 】 1．治療原則 控制心室率，糾正異位心律，抗栓治療，改善心功能。 2．藥物選擇 (1)洋地黃類制劑常用藥物有去乙酰毛花苷和地高辛。 1)目的：①終止室上速、房顫、房撲；②減慢房顫、房撲心室率。 2)用法：①靜脈注射： 去乙酰毛花苷+5％葡萄糖 20m1，緩慢靜脈注射。2～ 4小時(shí)后可重復(fù)，總量不超過(guò) 。 2022/7/15 101 3)注意事項(xiàng)：注意心動(dòng)過(guò)緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。 【 注意事項(xiàng) 】 1．出現(xiàn)上述快速型心律失常需要使用靜脈藥物治療，或有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需要轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院處理。 2．如用藥物不能很好地終止或控制心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)施同步直流電復(fù)律，必要時(shí)可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。 2022/7/15 102 快速型室性心律失常主要包括室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，多見于器質(zhì)性心臟病。特發(fā)性室速見于正常人。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黑朦、暈厥、阿斯發(fā)作，甚至猝死。 2．心率增快，大于 120次／分，心率大于 180次／分容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙、血壓下降、四肢厥冷等。 3．輔助檢查 心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，必要時(shí)可行 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。 2022/7/15 103 【 藥物治療 】 2. β受體阻斷劑 、補(bǔ)鎂 糾正低血鉀可避免快速型室性心律失常的反復(fù)發(fā)作，高?；颊叩难浿辽倬S持在 ／ L，必要時(shí)應(yīng)維持在／ I。以上。補(bǔ)充鎂離子也是糾正快速型室性心律失常的重要措施。 2022/7/15 104 【 注意事項(xiàng) 】 1．在不能確定患者室性心律失常性質(zhì)時(shí)轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院確診。 2．患者需要使用靜脈抗心律失常藥物時(shí)，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確定方案及治療。 3．如藥物不能很好終止或控制心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)施同步直流電復(fù)律，必要時(shí)可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。 2022/7/15 105 緩慢型心律失常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯竇性停搏和 Ⅱ 度以上的房室阻滯，通常見于有器質(zhì)性心臟病或高齡患者，而竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯和 Ⅱ 度工型房室阻滯也可見迷走神經(jīng)張力增高的正常年輕人。緩慢型心律失常可表現(xiàn)為持續(xù) 性，并呈漸進(jìn)性進(jìn)展，也可為一過(guò)性表現(xiàn)。 2022/7/15 106 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀 頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至猝死。 2．體征 心率減慢、竇性心動(dòng)過(guò)緩、節(jié)律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長(zhǎng)間歇，房室阻滯通常為心率緩慢而不齊， Ⅲ 度房室阻滯表現(xiàn)為心率緩慢、節(jié)律齊，可聞及“大炮’’音 (房室同步收縮 )。 3．輔助檢查 心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，必要時(shí)可行 Holter檢查，超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。 2022/7/15 107 【 藥物治療 】 1．治療原則 持續(xù)型緩慢型心律失常的根本治療為置人少工心臟起搏器。藥物治療主要針對(duì)一過(guò)性緩慢型心律失常 (如急性心肌梗死、高血鉀等所致 )，以及持續(xù)性緩慢型心律失常的臨時(shí)治療。 2．藥物選擇 (1)阿托品 ： （ 2）異丙腎上腺素 2022/7/15 108 【 注意事項(xiàng) 】 1不能確定心律失常的性質(zhì)，需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院。 2需要靜脈給予抗心律失常藥，可轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。 3．需要安裝起搏器可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。 2022/7/15 109 消化系統(tǒng)疾病 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 劉 健 2022/7/15 110 急性胃炎 2022/7/15 111 概述 ?定義：是指胃粘膜的急性炎癥（粘膜充血、水腫、糜爛、出血，甚至一過(guò)性淺表潰瘍） 2022/7/15 112 病因 ? 化學(xué)性因素：各種對(duì)胃粘膜有損害的藥物非甾體消炎藥（阿斯匹林）、乙醇、鐵劑、氯化鉀、抗腫瘤藥、抗生素。刺激性食物。 膽汁反流 ? 物理性因素：溫度和機(jī)械刺激 ? 生物性因素：微生物 (幽門螺桿菌 )及其毒素 ? 急性應(yīng)激 ? 血管因素 ? 變態(tài)反應(yīng) ? 神經(jīng)和精神功能障礙 2022/7/15 113 臨床表現(xiàn) 起病急：一般在病因接觸后數(shù)小時(shí)至 24小時(shí)發(fā)病。 癥狀： 輕者：可無(wú)癥狀。或輕度消化道癥狀 ⑴ .消化不良：上腹部脹痛、脹滿不適、食欲減退。 ⑵ 出血：嘔血、黑便 ⑶ .貧血 ：上腹部輕壓痛。 重者：伴有全身癥狀。 急性糜爛出血性胃炎：以上消化道出血為主要表現(xiàn)，胃部癥狀不明顯。 2022/7/15 114 體征 ? 少。可有上腹或臍周壓痛，腸鳴活躍。 2022/7/15 115 診斷 ? 病因 ? 臨床表現(xiàn) ? 胃鏡（急診胃鏡）：有確診價(jià)值。 2022/7/15 116 治療 ? 輕者：無(wú)需特殊治療，只需：消除誘因；短期內(nèi)禁食、休息。 ? 重者：對(duì)癥處理：（ 1）解痙止痛（ 2）抑酸劑、粘膜保護(hù)劑（ 3）糾正水、鹽、電解質(zhì)紊亂及酸中毒（ 4）如有消化道出血，相應(yīng)處理（ 5）抗菌素：腸道抗菌素 ? 化膿性胃炎：抗菌素治療無(wú)效時(shí)手術(shù)切除。 2022/7/15 117 慢性胃炎 ? 一、概述： ? 定義：胃粘膜的慢性炎癥性病變。 ? 組織學(xué)特點(diǎn)：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。炎癥活動(dòng)時(shí)中性粒細(xì)胞增多。 ? 此病較被重視： ? （ 1）常見多發(fā)，居各種胃病首位。 ? （ 2）與息肉、胃癌有關(guān)。 2022/7/15 118 病因 ? 幽門螺桿菌感染 ? （ 1） HP特點(diǎn)（ 2）致病性 ? 自身免疫 ? 十二指腸液反流 ? 急性胃炎遺患 ? 其它 2022/7/15 119 臨床分類 ? （ B型胃炎）： Hp感染 上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀 （ A型胃炎） :自身免疫性胃炎患者可伴有貧血，在典型惡性貧血時(shí)除貧血外還可伴有維生素 B12缺乏的其他臨床表現(xiàn) 2022/7/15 120 臨床表現(xiàn) ? 癥狀 ? （ 1）多數(shù)人無(wú)癥狀 ? （ 2）如有癥狀，多為消化不良表現(xiàn) ? （ 3）少數(shù)病人根據(jù)不同病變部位有不同癥狀 ? （ 4）膽汁反流性胃炎 2022/7/15 121 體征：不多 2022/7/15 122 診斷 確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。 2022/7/15 123 治療 ? HP感染者：根除治療 ? 膽汁反流性胃炎： ? （ 1）促動(dòng)力藥多潘立酮， 1 0mg，一日 3次，飯前半小時(shí)口服；甲氧氯普胺， 5～ 10mg，一日 2～ 3次，飯前半小時(shí)口服，短期應(yīng)用。 ? （ 2）熊去氧膽酸：一日 8～ 1 0mg／ kg，早、中、晚進(jìn)餐時(shí)分次口服。 ? （ 3）胃粘膜保護(hù)劑：枸櫞酸鉍鉀， 110mg，一日 4次，或 2 20mg，一日 2次。 ? (4)抑酸藥物：療程 1～ 2周。雷尼替丁， 1 5 0mg， bid； ? 或法莫替丁， 20mg，一日 2次，空腹口服。 ? 對(duì)癥治療 ? 手術(shù)治療 2022/7/15 124 ? 十 .預(yù)防 ? ，應(yīng)立即停服 ：應(yīng)戒除。 ? 、濃烈香辛和過(guò)熱，以減輕對(duì)胃粘膜的刺激。 ，減少食鹽的攝入。 ，惡性貧血者，注射維生素 B12后可糾正。 2022/7/15 125 急性胰腺炎 2022/7/15 126 急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。 臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)，是常見的消化系急癥之一。 定義 2022/7/15 127 病因 在我國(guó)， 膽道疾病 為常見病因，在西方國(guó)家除膽石癥外， 大量飲酒 亦為主要病因。 2022/7/15 128 實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查 ： 一般為 10～ 20 10―9 /L之間，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。 、尿淀粉酶測(cè)定： 具有重要的診斷意義 血淀粉酶測(cè)定值 超過(guò)正常值 3倍可確診為本病。 2022/7/15 129 ▲ 血清淀粉酶 在發(fā)病后 1 ～ 2 小時(shí)即開始增高， 8 ～ 12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至 24小時(shí)達(dá)最高峰，并持續(xù) 24～ 72小時(shí)， 2 ～ 5 日逐漸降至正常。 ▲ 尿淀粉酶 在發(fā)病后 12～ 24小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持 5 ～ 7 天，下降緩慢。 淀粉酶 的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)正常值 2倍。 2022/7/15 130 ◆ 血清鈣 測(cè)定：暫時(shí)性低鈣血癥 (2mmol／ L)在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4 ～ 5 天后為顯著，重型者可降至 1. 5mmol/L以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良 其它：血糖，血脂，血?dú)夥治黾? 電解質(zhì)。 2022/7/15 131 。 ： 腹部可見局限或廣泛性腸麻痹，小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液。偶見盤狀肺不張?？捎幸认傺椎拈g接指征：“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”。 ： 腹部 B超應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎 B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者腹脹常影響其觀察。 9． CT顯像 CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級(jí)，對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，特別是對(duì)鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值。輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；重癥可見胰周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液。增強(qiáng) CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下穿刺。 2022/7/15 132 診斷 ： 典型病例診斷不難。 1．有引起胰腺炎的相關(guān)致病因素 如膽石癥等膽道疾病、大量飲酒、暴食暴飲、手術(shù)、創(chuàng)傷、高鈣血癥、高脂血癥等。約 1 5％胰腺炎的原因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。 2．臨床表現(xiàn)典型的急性胰腺炎腹痛特點(diǎn)為突發(fā)、程度較劇烈、持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，主要位于中上腹，可伴有腰背部帶狀放射，彎腰和蜷曲體位?？珊棉D(zhuǎn)，進(jìn)食后易加劇?？砂橛袊I吐、腹脹、發(fā)熱，重癥患者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、休克等。輕癥患者主要體征為中上腹壓痛，重癥患者?？沙霈F(xiàn)腸麻痹、腹膜刺激征等體征。 2022/7/15 133 ? 3．實(shí)驗(yàn)室檢查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明顯升高，一般高于正常值上限的 3倍以上。 ? 4．影像學(xué)檢查 腹部 B超和增強(qiáng) CT?？娠@示腫脹的胰腺，胰腺周圍滲出以及是否存在出血壞死等。 ? 5．區(qū)分重癥胰腺炎在臨床上十分重要，具有評(píng)價(jià)預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值，有以下改變時(shí)應(yīng)考慮重癥胰腺炎，如休克表現(xiàn)、腹膜刺激征表現(xiàn)、 Cullen征、 GreyTumer征、血鈣 2mmo1／ L、血糖 11． 22mmol／