【正文】 在手術(shù)損傷入、創(chuàng)面愈合肛腸科中醫(yī)診療方案 39 時間長、復(fù)發(fā)率高、患者痛苦大等特點，為彌補現(xiàn)有術(shù)式所存在的不足，探索治療該病的安全、有效的術(shù)式，是我們肛腸科臨床所而臨的任務(wù)和需求根據(jù)肛瘺不同的類型，選擇最優(yōu)化的、微創(chuàng)化的術(shù)式是目前研究的重點和方向，并根據(jù)大樣本的研究將此結(jié)果，形成規(guī)范化的診療常規(guī)和方案。對口切開結(jié)合加壓治療高位復(fù)雜性肛瘺是通過徹底切開感染的內(nèi)口，徹底擴創(chuàng)引流，潛行修剪部分管壁的方法，維護肛門主體結(jié)構(gòu)而有效保護肛門括約功能，保留正常皮膚組織，治愈肛瘺，減少損傷，縮短療程。符合微 創(chuàng)手術(shù)的理念。療效高，痛苦少，臨床應(yīng)用取得滿意療效。安全性明顯優(yōu)于切開掛線法。值得推廣應(yīng)用。 肛腸科中醫(yī)診療方案 40 肛漏病 (肛瘺 )中醫(yī) 診療方案 (2020版 ) 一、診斷 (一 )疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ ZY／ T001． 7—94)。 (1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。 (2)疾病分類 低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個以上外口或內(nèi)口。 高位肛瘺： 肛腸科中醫(yī)診療方案 41 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個以上外口或內(nèi)口。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2020年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的 “肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) ”。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 (2)局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分 泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 肛鏡檢查：與亞甲藍配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價值。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括肛腸科中醫(yī)診療方案 42 約肌的關(guān)系。 CT或 MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二 )證候診斷 1．濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、 痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2．正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數(shù)無力。 二、治療方案 (一 )一般治療 肛腸科中醫(yī)診療方案 43 1，注意休息、加強營養(yǎng)，飲食宜 清淡，忌食辛辣刺激食物。 2．保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。 3．保持肛門清潔。 (二 )辨證選擇口服中藥湯劑 1．濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：萆 薢 滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆 薢 、茯苓、炒梔子、車前子、白術(shù)、茵陳。 2．正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3．陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 肛腸科中醫(yī)診療方案 44 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 (三 )外治法 1．中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢 推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。 上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水 1500毫升沖泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。 2．中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 (四 )外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛 濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 肛腸科中醫(yī)診療方案 45 (五 )手術(shù)治療 1．治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護肛門功能。 2．手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或 粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。 3．術(shù)后處理 肛腸科中醫(yī)診療方案 46 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便 48小時，在每次排便后，熏洗 坐浴。 (2)創(chuàng)面每日換藥 l一 2次，酌情選用九華膏等。 (3)根據(jù)病情需要，適時緊線。 (4)根據(jù)病情及臨床實際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。 (六 )護理 1．術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。 2．要養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 3．養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。 三、 療效評價 (一 )評價標(biāo)準(zhǔn) 肛腸科中醫(yī)診療方案 47 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 (二 )評價方法 在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進行比較。 四、難點分析 診斷問題：低位單純性肛瘺診斷并不存在問題，但是復(fù)雜性肛瘺的診斷需要慎重，本方案提供的各種檢查手段可以選擇使用，但是我院認(rèn)為 認(rèn)真的觸診、探針探查結(jié)合瘺道染色檢查仍是最重要和可靠的手段。 肛瘺的中醫(yī)藥使用問題：肛瘺一經(jīng)診斷，應(yīng)該首先選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期可以結(jié)合中醫(yī)辨證論治，使用中藥內(nèi)服。但比較多見的是濕熱下注型，早期應(yīng)該清熱祛濕，保持創(chuàng)面的干燥，后期可以使用補益氣血生肌，中藥內(nèi)服外用的方法 肛腸科中醫(yī)診療方案 48 特殊類型的肛瘺診治問題：肛瘺還經(jīng)常遇到一些特殊情況，如結(jié)核性肛瘺、肛周克羅恩病、合并糖尿病、血液病的情況，中西醫(yī)結(jié)合治療方可取得良好的效果。 女性前位肛瘺的手術(shù)問題：女性前位肛瘺無論其走行方向，皆為復(fù)雜性肛瘺，對于瘺道的切開應(yīng)持謹(jǐn) 慎的態(tài)度，即使采用掛線療法，時間也應(yīng)該控制好，以確保對肛門括約功能的損傷降低到最低限度。 五、難點解決措施 （ 1） 中藥坐浴 肛腸洗劑（ 2號） 組成：蛇床子 30g、 地膚子 30g、 透骨草 30g、 苦參 30g、 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 主治：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用，每日 1～ 2次。 肛腸科中醫(yī)診療方案 49 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 主治：癥見紅腫疼痛，下墜， 濕癢等。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用，每日 1～ 2次。 （ 2）我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。石膏收斂生肌。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。爐甘石收濕斂瘡生肌，具有抑菌收斂和保護創(chuàng)面等作用。 肛腸科中醫(yī)診療方案 50 2020年度肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)診療方案實施情況中醫(yī)療效分析、總結(jié)、評估及 優(yōu)化 我們在肛瘺的臨床治療中按診療方案把本病分為保守治療、手術(shù)治療進行辨證治療，臨床療效滿意。主要體現(xiàn)在癥狀、體征、生活質(zhì)量、活動能力、發(fā)作次數(shù)、控制時間等方面。 一、中醫(yī)治療優(yōu)勢 主要體現(xiàn)在中醫(yī)藥在保守治療中的應(yīng)用，中醫(yī)藥治療肛瘺，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，是中醫(yī)的一塊瑰寶。療法有內(nèi)治法、掛線法、拖線法、針刺法、艾灸法、外敷法等十幾種和一整套治療理論?？梢钥刂瓢Y狀、減少并發(fā)癥、縮短病程、控制病情進展，有效減少發(fā)作頻率，提高患者的生活質(zhì)量，運用多種治療手段鞏固療效，甚至治愈某些肛瘺。 二、肛瘺診療中的難點分析 解決難點的思路和措施： 診斷問題：低位單純性肛瘺診斷并不存在問題，但是復(fù)雜性肛瘺的診斷需要慎重，本方案提供的各種檢查手段可以選擇使用，但是我院認(rèn)為認(rèn)真的觸診、探針探查結(jié)合瘺道染色檢查仍是最重要和可靠的手段。 肛腸科中醫(yī)診療方案 51 肛瘺的中醫(yī)藥使用問題：肛瘺一經(jīng)診斷，應(yīng)該首先選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期可以結(jié)合中醫(yī)辨證論治，使用中藥內(nèi)服。但比較多見的是濕熱下注型，早期應(yīng)該清熱祛濕，保持創(chuàng)面的干燥，后期可以使用補益氣血生肌，中藥內(nèi)服外用的方法 特殊類型的肛瘺診治問題：肛瘺還經(jīng)常遇到一些特殊情況，如結(jié)核性肛瘺、肛周克羅恩病、合并 糖尿病、血液病的情況，中西醫(yī)結(jié)合治療方可取得良好的效果。 女性前位肛瘺的手術(shù)問題：女性前位肛瘺無論其走行方向，皆為復(fù)雜性肛瘺，對于瘺道的切開應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，即使采用掛線療法，時間也應(yīng)該控制好，以確保對肛門括約功能的損傷降低到最低限度。 三、 方 案優(yōu)化 肛瘺診療方案經(jīng)過一來的臨床應(yīng)用，在不斷完善和優(yōu)化的基礎(chǔ)上，取得了相對滿意的臨床效果，我們把本病的保治療解期進行辨證治療，主要療效體現(xiàn)在癥狀、體征、生活質(zhì)量、發(fā)作次數(shù)等方面，尤其在中度及重度肛瘺患者的治療上取得較好的療效，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥優(yōu)勢及特色 （ 一 ） 療效評價： 肛腸科中醫(yī)診療方案 52 按照 2020年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 治愈：瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)面基本愈合，排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 療效評估： 我們對 2020年收治的肛漏病人使用以上診療方案，后術(shù)配合中藥辨證論治內(nèi)、中藥藥膏外敷治療， 通過隨機抽取 30例病例進行臨床研究：統(tǒng)計臨床治愈率 83％，好轉(zhuǎn)率 11％，平均住院 28． 7177。 3． 9天。術(shù)后并發(fā)癥以滲液和發(fā)熱為主。 （ 二 ） 難點 分析 解決的情況： 肛漏創(chuàng)面大，愈合時間長，在整個恢復(fù)期中，感染發(fā)熱和創(chuàng)口滲液是主要并發(fā)癥，不但引起強烈不適感，并可導(dǎo)致皮膚和創(chuàng)周感染，延長愈合時間。 解決措施和思路： （ 1） 中藥坐浴 肛腸科中醫(yī)診療方案 53 肛腸洗劑（ 2號） 組成：蛇床子 30g、 地膚子 30g、 透骨草 30g、 苦參 30g、 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 主治：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用，每日 1～ 2次。 功效：清熱解毒，消腫止 痛，勝濕止癢。 主治：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐?。愫蠡蛩笆褂?，每日 1～ 2次。 （ 2）我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘