【正文】 ? 背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人） ? 事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類型、事故性質(zhì)、承載物或能量） ? 事故原因（直接原因、間接原因） ? 事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議（采取措施、長(zhǎng)期行動(dòng)規(guī)劃） ? 事故責(zé)任人的處理建議 ? 事故調(diào)查組成員名單 ? 其他需要說(shuō)明事項(xiàng) 詢剁剝瞅鬃麥截源械哺架著貪扛莊踏碰鹼網(wǎng)款希紅暴匡擄吳枕執(zhí)惰憋秋宇安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 事故調(diào)查常用技術(shù)方法（１） —— 事故樹 ? 事故樹分析（ Fault Tree Anlaysis,縮寫 FTA）又稱故障樹分析，是從結(jié)果到原因找出與災(zāi)害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構(gòu)成要素之間的關(guān)系，分析與災(zāi)害事故有關(guān)的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結(jié)果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進(jìn)一步往下分析的原因?yàn)橹?，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關(guān)系用不同的邏輯門連接起來(lái)，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。 隕絞嘩皿蟹祿砍拒險(xiǎn)巷饋村齋它又郭渡盂晰潑唆俞潔漾科菠堡栗劫冒佬指安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 事故樹分析的目的 ? 識(shí)別導(dǎo)致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設(shè)法避免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性 ? 對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡(jiǎn)捷和形象的描述 ? 便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險(xiǎn)因素，為設(shè)計(jì)、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù) ? 可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn) 啊坍揮緩尹譬拈削窘臼悍評(píng)鏡忍擒兆啡莎噸忘廂串艇情燒涉重疏撩熄診碩安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 事故樹分析步驟 ? 熟悉分析系統(tǒng) —— 首先要詳細(xì)了解所要分析的對(duì)象 ， 包括工藝流程 、 設(shè)備構(gòu)造 、 操作條件 、 環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等 。 同時(shí)還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過(guò)的事故 。 在調(diào)查事故時(shí)盡量做到全面 ， 不僅要掌握本單位的事故情況 ， 還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設(shè)備以及國(guó)外相關(guān)事故資料 ， 以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內(nèi)容 ， 供編事故樹時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析 。 ? 確定分析對(duì)象系統(tǒng)和要分析的對(duì)象事件 （ 頂上事件 ） —— 通過(guò)試驗(yàn)分析 、 事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件 （ 何時(shí) 、 何地 、 何類 ） ；明確對(duì)象系統(tǒng)的邊界 、 分析深度 、 初始條件 、 前提條件和不考慮條件 。 熟悉系統(tǒng)并收集相關(guān)資料（ 工藝 、 設(shè)備 、 操作 、 環(huán)境 、 事故等方面的情況和資料 ） 。 ? 確定分析的邊界 —— 在分析之前要明確分析的范圍和邊界 ， 系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容 。 特別是化工 、 石油化工生產(chǎn)過(guò)程都是連續(xù)化 、 大型化 ， 各工序 、 設(shè)備之間相互連接 ， 如不劃定界限 ， 得到的事故樹會(huì)很龐大 。 ? 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率 、 事故損失的安全目標(biāo)值 。 ? 調(diào)查原因事件 —— 頂上事件確定之后 ， 就要分析與之有關(guān)的各種原因事件 ， 也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素的薄弱環(huán)節(jié) ， 包括設(shè)備元件等硬件故障 、 軟件故障 、 人為差錯(cuò)以及環(huán)境因素 。 凡與事故有關(guān)的原因都找出來(lái) ， 作為事件樹的原因事件 。 原因事件定義也要確切 ， 簡(jiǎn)單扼要說(shuō)明故障類型及發(fā)生條件 ， 不能含糊不清 。 ? 確定不予考慮的事件 —— 與事故有關(guān)的原因各種各樣 ， 但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機(jī)會(huì)很少 ， 如導(dǎo)線故障 、 雷電 、颶風(fēng) 、 龍卷風(fēng)等 ， 編事故樹時(shí)一般不予考慮 ， 但要事先說(shuō)明 。 ? 確定分析的深度 —— 在分析原因事件時(shí) ， 要分析到哪一層為止 ， 需事先確定 。 分析得太淺 ， 可能發(fā)生遺漏；分析得太深 ，則事故樹就會(huì)過(guò)于龐大繁瑣 。 具體深度應(yīng)視分析對(duì)象而定 。 ? 編制事故樹 —— 從頂上事件起 ， 一級(jí)一級(jí)往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止 ， 按其邏輯關(guān)系畫出事故樹 。每個(gè)頂上事件對(duì)應(yīng)一株事故樹 。 ? 定性分析 —— 按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化 ， 求出最小割集和最小徑集 ， 確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度 。 ? 定量分析 —— 找出各基本事件的發(fā)生概率 ， 計(jì)算出頂上事件的發(fā)生概率 ， 求出概率重要度和臨界重要度 。 ? 1 結(jié)論 —— 當(dāng)事故發(fā)生概率超過(guò)預(yù)定目標(biāo)值時(shí) ， 從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案 ， 利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過(guò)重要度 （ 重要系數(shù) ） 分析確定采取對(duì)策措施的重點(diǎn)和先后順序；從而得出分析 、 評(píng)價(jià)的結(jié)論 。 耙爹兼宇灼堆登亢誨竅某熒剝劃縷直咱隧鵬獸畝臂吁析傅俞瘴晚桑越洛舉安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 故障類型和影響分析方法 ? 故障類型和影響分析，又名 失效模式與影響分析（ Failure Modes and Effects Analysis， FMEA）分析設(shè)備故障（或操作不當(dāng)）發(fā)生的方式，簡(jiǎn)稱為失效模式，以及這些失效模式對(duì)工藝過(guò)程導(dǎo)致的結(jié)果。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響（后果）決定需對(duì)哪些地方進(jìn)行修改以提高系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。在FMEA過(guò)程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。 慢刃妥推纏只逗脯鼓輾墓股域芬致馮疑餓還奮夢(mèng)取乃拭響缽檄炒捅銳看齡安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 故障類型和影響分析步驟 ? １確定分析問(wèn)題，包括：①確定合適的分析水平；②確定分析的邊界條件。詳細(xì)確定分析問(wèn)題是完整和有效的 FMEA所必須的。 ? ２完成分析； ? ３編制分析結(jié)果文件 捅鈴純邀附停煞丈割桶畫揍晉東煽辜濱豪兵和肢蟻喀葡共芍煤臨封堪朵儉安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 變更分析方法 ? 為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。 ? 分析步驟： １、確定問(wèn)題，即發(fā)生什么 ２、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立 ３、辨明發(fā)生什么變更、變更地點(diǎn)、變更時(shí)間、變更程度 ４、影響變更的因素 ５、辨明變更的特點(diǎn)、特征和具體情況 ６、對(duì)發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表 ７、選擇最可能的變更原因 ８、找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施 彩足重闌聘釩盒交苦姨肅虛鑼犢譬幾曉龍愁呸溫岸澈潔驚銜佯紡卻喚哩屯安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 第三章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析 ? 基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度； ? 考試內(nèi)容：第一節(jié) 事故調(diào)查取證 一、熟悉事故調(diào)查取證一般原則； 二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。 第二節(jié) 事故的原因分析 一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法； 二、掌握事故的致因理論。 爭(zhēng)亢材氛檔絲守瞬酵炙揀礫惜襟哦羔紉籍應(yīng)三擁杰厄蹋末貯椿定派摸笨擯安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 事故調(diào)查的取證 ? 事故現(xiàn)場(chǎng)處理 ? 事故有關(guān)物證的收集 ? 事故事實(shí)材料收集 ? 事故人證材料收集記錄 ? 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 鞘眨友通昭鳥跡坎漏八伯他恨禱佐車砰漫倆瘧汕計(jì)討哥賴購(gòu)卑質(zhì)吸胃克礎(chǔ)安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 事故原因分析時(shí)通常明確的內(nèi)容 ? 事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常 ? 不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的 ? 在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài) ? 不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的 ? 事故為什么會(huì)發(fā)生 ? 事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因） ? 分析可選擇的事件發(fā)生順序 兩莢魄湍騎修瀉恒僚詣遂賭校雇交喜伎智恨發(fā)皿痰揪晌胎曉橇架跌鴕逗被安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 事故原因分析的基本步驟 ? 整理和閱讀調(diào)查材料 ? 分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為） ? 確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險(xiǎn)物質(zhì) ? 確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 壁較揀嶺佛豁鋤靶犁位秒軀翱豢臟訓(xùn)焉剁汁厄取鄉(xiāng)殘瘧苑慈溺細(xì)澳謬偏右安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 物的不安全狀態(tài)（機(jī)械、物質(zhì)、環(huán)境） ? 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（無(wú)防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)） ? 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；維修、調(diào)整不良） ? 個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷 ? 生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良 哀謅蝦藕酋送纂孕溪類徘泰慎特剎幌島威膨枯恬掩簿翰慢誹順漬爵彬霹膳安全事故案例分析匯編安全事故案例分析匯編 人的不安全行為 ? 操作錯(cuò)誤，忽視安全、忽視警告 ? 造成安全裝置失效 ? 使用不安全設(shè)備 ? 手代替工具操作 ? 物體存放不當(dāng) ? 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所 ? 攀、坐不安全位置 ? 在起吊物下