【正文】 建設(shè)地點(diǎn) 設(shè)計(jì)單位 項(xiàng)目主要 工程量 監(jiān)理單位 開工、竣工 日期 年 月 日 ～ 年 月 日 評(píng)定日期 年 月 日 項(xiàng)次 單項(xiàng) 工程名稱 質(zhì)量等級(jí) 1 2 3 4 單項(xiàng)工程質(zhì)量等級(jí) 施工單位 自評(píng)結(jié)果 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 監(jiān)理單位 復(fù)核意見(jiàn) 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 項(xiàng)目承擔(dān) 單位 認(rèn) 定 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 32 工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查表 項(xiàng)目 名稱 施工單位 核定日期 年 月 日 項(xiàng)次 項(xiàng) 目 份數(shù) 核查情況 1 原材料 水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告 2 鋼材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告 3 外加劑出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo) 4 防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告 5 土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告 6 水泥復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料 7 鋼材復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料 8 其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能資料 9 中間產(chǎn)品 砂、石骨料試驗(yàn) 資料 10 石料試驗(yàn)資料 11 混凝土拌和物檢查資料 12 混凝土試件統(tǒng)計(jì)資料 13 砂漿拌和物及試件統(tǒng)計(jì)資料 14 混凝土預(yù)制件（塊）檢驗(yàn)資料 15 金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī) 攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件 16 閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件 17 壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件 18 閘門、攔污柵安裝測(cè)量記錄 19 壓力鋼管安裝測(cè)量記錄 20 焊接記錄及探傷報(bào)告 21 焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件） 22 運(yùn)行試 驗(yàn)記錄 23 產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說(shuō)名書及有關(guān) 文件 24 重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料 25 電氣設(shè)備安裝測(cè)試記錄 26 機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄 27 升壓變電電氣設(shè)備試驗(yàn)記錄 28 管道試驗(yàn)記錄 29 72小時(shí)試運(yùn)行記錄 33 項(xiàng)次 項(xiàng) 目 份數(shù) 核查情況 30 機(jī)電設(shè)備 產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說(shuō)名書及有關(guān)文件 31 重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料 32 電氣設(shè)備安裝測(cè)試記錄 33 機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄 34 升壓變電電氣設(shè)備試驗(yàn)記錄 35 管道試驗(yàn)記錄 36 72小時(shí)試運(yùn)行記錄 37 重要隱蔽工程施工記錄 灌漿記錄、圖表 38 基礎(chǔ)排水工程施工記錄 39 地下防滲墻施工記錄 40 其他重要施工記錄 施工單位自查意見(jiàn) ： 監(jiān)理單位復(fù)查結(jié)論 項(xiàng)目承擔(dān)單位 自查 結(jié)論 ： 質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日 復(fù)查 結(jié)論 ： 監(jiān)理工程師： 監(jiān)理單位： 年 月 日 復(fù)查 結(jié)論 ： 技術(shù)負(fù) 責(zé)人： （公章） 年 月 日 34 2. 土地平整工程質(zhì)量評(píng)定表 （ 1） 單項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定 表 （ 2） 單位工程質(zhì)量評(píng)定表 （ 3） 分部工程質(zhì)量評(píng)定表 （ 4） 土地平整 單元工程質(zhì)量評(píng)定表 （ 5） 土地平整各工序質(zhì)量評(píng)定表 35 單項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱 第 標(biāo)段 施工單位 施工日期 單項(xiàng)工程名稱 單項(xiàng)工程量 項(xiàng)目經(jīng)理 評(píng)定日期 年 月 日 項(xiàng)次 單位工程名稱 質(zhì)量等級(jí) 1 2 3 4 施工 質(zhì)量檢驗(yàn)資料 單項(xiàng)工程質(zhì)量等級(jí) 施工單位 自評(píng)結(jié)果 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 監(jiān)理單位 復(fù)核意見(jiàn) 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 項(xiàng)目承擔(dān) 單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 36 單位工程質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱 第 標(biāo)段 施工單位 單項(xiàng)工程名稱 單位工程量 單位工程名稱 施工日期 項(xiàng)目經(jīng)理 評(píng)定日期 年 月 日 項(xiàng)次 分部工程名稱 質(zhì)量等級(jí) 1 2 3 4 觀感質(zhì)量 單位工程質(zhì)量等級(jí) 施工單位 自評(píng)結(jié)果 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 監(jiān)理單位 復(fù)核意見(jiàn) 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 項(xiàng)目承擔(dān) 單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 37 分部工程質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱 第 標(biāo)段 施工單位 施工日期 單項(xiàng)工程名稱 分部工程量 單位工程名稱 評(píng)定日期 年 月 日 分部工程名稱 項(xiàng)目經(jīng)理 項(xiàng)次 單元工程名稱 質(zhì)量等級(jí) 1 2 3 4 分部工程質(zhì)量等級(jí) 施工單位 自評(píng)結(jié)果 技術(shù)負(fù)責(zé) 人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 監(jiān)理單位 復(fù)核意見(jiàn) 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 項(xiàng)目承擔(dān) 單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)量等級(jí) 38 單元工程質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱 第 標(biāo)段 施工單位 施工日期 單項(xiàng)工程名稱 單元工程名稱 單位工程名稱 單元 工 程量 分部工程名稱 評(píng)定日期 年 月 日 項(xiàng)目經(jīng)理 技術(shù)負(fù)責(zé)人 項(xiàng)次 評(píng)定內(nèi)容 結(jié)論 1 工序 施工 質(zhì)量 2 原材料、中間產(chǎn)品質(zhì)量 3 質(zhì)量檢查、檢驗(yàn)記錄 單元工程質(zhì)量等級(jí) 施工單位 自評(píng)結(jié)果 質(zhì)檢負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量等級(jí) 監(jiān)理單位 復(fù)核意見(jiàn) 監(jiān)理工程師： 質(zhì)量等級(jí) 項(xiàng)目承擔(dān)單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量等級(jí) 39 表土剝離工序 質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名 稱 第 標(biāo)段 施工單位 施工日期 單項(xiàng)工程名稱 單元工程名稱 單位工程名稱 工序工程量 分部工程名稱 評(píng)定日期 年 月 日 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 土地開發(fā)整理標(biāo)準(zhǔn) TD/T1011— 1013— 2020 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 自檢結(jié)果 主控項(xiàng)目 表層熟土剝離 控制砂、石、生土、樹根、等雜物（少帶或不帶） 水平 梯地（田）布置、寬度、長(zhǎng)度 符合設(shè)計(jì)要求 一般項(xiàng)目 剝離程度 ≥設(shè)計(jì)要求 沿排水方向梯田（地面）坡度 ≥設(shè)計(jì)要求 土層厚度 (cm) ≥設(shè)計(jì)要求 施工單位 檢查評(píng)定結(jié)果 專業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 施工班組長(zhǎng) 專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位復(fù)核結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 項(xiàng)目承擔(dān)單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日 40 土地平整推平工序 質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱 第 標(biāo)段 施工單位 施工日期 單項(xiàng)工程名稱 單元 工程名稱 單位 工程名稱 工序工程量 分部工程名稱 評(píng)定日期 年 月 日 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 土地開發(fā)整理標(biāo)準(zhǔn) TD/T1011— 1013— 2020 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 自檢結(jié) 果 主控項(xiàng)目 地塊填筑部分必須用生土分層填實(shí) 整理平整地面時(shí)要保留表土，做到生土填底，表土鋪面 坎高符合設(shè)計(jì)要求 一般項(xiàng)目 地面起伏高差 177。 15cm 沿排水方向梯田（地面）坡度 1/300— 1/500 水平梯地（田）布置、寬度、長(zhǎng)度 符合設(shè)計(jì) 要求 施工單位 檢查評(píng)定結(jié)果 專業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 施工班組長(zhǎng) 專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位復(fù)核結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 項(xiàng)目承擔(dān)單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日 41 表土恢復(fù)工序 質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱 第 標(biāo)段 施工單位 施工日期 單項(xiàng)工程名稱 單元 工程名稱 單位 工程名稱 工序工程量 分部工程名稱 評(píng)定日期 年 月 日 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名 稱及編號(hào) 土地開發(fā)整理標(biāo)準(zhǔn) TD/T1011— 1013— 2020 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 自檢結(jié)果 主控項(xiàng)目 地塊表土恢復(fù)必須均勻 不許帶入砂石 坎高符合設(shè)計(jì)要求 一般項(xiàng)目 表層熟土厚度 ≥ 30cm 沿排水方向梯田（地面）坡度 1/300— 1/500 水平梯地（田）布置、寬度、長(zhǎng)度 ≥ 符合設(shè)計(jì) 要求 施工單位 檢查評(píng)定結(jié)果 專業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 施工班組長(zhǎng) 專 業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位復(fù)核結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 項(xiàng)目承擔(dān)單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日 42 客土工序 質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱 第 標(biāo)段 施工單位 施工日期 單項(xiàng)工程名稱 單元 工程名稱 單位 工程名稱 工序工程量 分部工程名稱 評(píng)定日期 年 月 日 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào) 土地開發(fā)整理標(biāo)準(zhǔn) TD/T1011— 1013— 2020 施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定 施工單位檢查評(píng)定記錄 自檢結(jié)果 主控項(xiàng)目 客土土質(zhì)必須符合《土地開發(fā)整理標(biāo)準(zhǔn)》要求 客土面積不得小于推平整理的有效面積 必須符合用作耕地的要求 一般項(xiàng)目 客土整平 177。 15cm 沿排水方向客土地面坡度 1/300— 1/500 客土厚度 ≥ 設(shè)計(jì)要求 施工單位 檢查評(píng)定結(jié)果 專業(yè)工長(zhǎng)（施工員） 施工班組長(zhǎng) 專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位復(fù)核結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 項(xiàng)目承擔(dān)單位認(rèn)定 技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月