【正文】 申請受理編號： □ 國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（ 863計劃） 專題課題申請書 技術(shù)領(lǐng)域名稱： 專題名稱 ： 申請指南技術(shù)方向 ： 課題名稱： 申請（負責）人 ： 依托單位 ： 中華人民共和國科學技術(shù)部 二 〇 年 月 日 57 填 寫 說 明 一、請嚴格按照表中要求填寫各項。 二、專題課題申請人可以是自然人或法人。若自然人申請課題，需有課題依托單位，申請人為該自然人；若法人申請課題，法人是當然的依托單位，申請負責人是由法人指定的一名自然人。每個課題申請只能有一個申請（負責）人和一個課題依托單位 。課題的協(xié)作單位不超過 3 家 。 三、申請書中第一次出現(xiàn)外文名詞時，要寫清 全稱和縮寫，再出現(xiàn)同一詞時可以使用縮寫。 四、組織機構(gòu)代碼是指 課題承擔單位組織機構(gòu)代碼證上的標識代碼，它是由全國組織機構(gòu)代碼管理中心所賦予的唯一法人標識代碼。 五、 申請者應客觀、真實地填報申請材料，尊重他人知識產(chǎn)權(quán)，遵守國家有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)法規(guī)。在申請書中引用他人研究成果時，必須以腳注或其他方式注明出處，引用目的應是介紹、評論與自己的研究相關(guān)的成果或說明與自己的研究相關(guān)的技術(shù)問題。對于偽造、篡改科學數(shù)據(jù)，抄襲他人著作、論文或者剽竊他人科研成果等科研不端行為，一經(jīng)查實，將記入信用記錄。 六、 審核意見和聲明中需填寫 課題依托單位 /協(xié)作單位負責人姓名和申請人姓名，單位管理員提交國家科技計劃項目申報中心后，即視為審核意見和聲明有效，申請人和課題單位負責人需對申請書內(nèi)容的真實性和有效性負責。 58 一、基本信息 課題名稱 行業(yè)領(lǐng)域 預計完成年限 課題密級 公開級 預期成果類型 申請 （負責）人信息 姓 名 性 別 出生日期 職 稱 最高學位 從事專業(yè) 所在單位 固定電話 傳真號碼 移動電話 電子信箱 證件類型 證件號碼 依托 單位 信息 單位名 稱 單位性質(zhì) 通訊地址 郵政編碼 所在地區(qū) 單位主管部門 聯(lián)系電話 組織機構(gòu)代碼 傳真號碼 單位成立時間 電子信箱 協(xié)作 單位 信息 單位名稱 單位性質(zhì) 組織機構(gòu)代碼 課題經(jīng)費來源 （萬元） 總經(jīng)費 申請 863 計劃資助 其它國家級資助 (包括部門匹配 ) 地方政府匹配 銀行貸款 自有資金 其它資金 經(jīng)費備注 59 所在單位 課題參加總?cè)藬?shù) 。 其中：高級職稱 人， 中級職稱 人， 初級職稱 人， 無職稱 人； 其中具有：博士學位 人， 碩士學位 人， 學士學位 人， 其它 人； 合計：投入 人月。 在課題中分擔的任務 課題組中職務 (組長、副組長或成員） 為本課題工作 時間（人月） 專 業(yè) 職務 職稱 出生日期 性 別 姓 名 序 號 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 二、課題組主要研究人員情況 60 課題組長、副組長資歷情況 (從事過的主要研究任務及所負責任和作用，主要研究成果、發(fā)明專利和獲獎情況，在國內(nèi)外主要刊物上發(fā)表論文情況，完成其它科技計劃課題情況，特別是近五年取得的與本申請課題相關(guān)的研究成果情況。字數(shù)要求1000 字以內(nèi) ) 61 課題組長、副組長目前承擔 863 計劃和其它國家科技計劃課題情況 （包括人員姓名、承擔課題名稱、課題經(jīng)費數(shù)、課題起止時間、所屬科技計劃名稱等信息） 姓名 承擔課題名稱 課題經(jīng)費數(shù) （萬元） 課題開始時間 課題結(jié)束時間 所屬科技計劃 其他說明事項： 62 課題組長及課題組主要成員是否曾就相同或類似課題向 863 計劃和國家其它科技計劃提出申請 （如有，請說明申請人姓名、申請科技計劃名稱、申請課題名稱、申請時間、申請結(jié)果等情況，并說明與本課題申請的關(guān)系） 63 三、課題情況 課題簡介 （簡要說明課題的目的意義、主要研究內(nèi)容、預期目標等。字數(shù)要求 1000字以內(nèi)） 64 課題主要研究技術(shù)的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢，課題主要研究技術(shù)國內(nèi)外專利授權(quán)情況 65 課題主要研究內(nèi)容、擬解決的技術(shù)難點和主要創(chuàng)新點，現(xiàn)有研究基礎 66 課題預期達到的目標、主要技術(shù)指標，可獲得專利等知識產(chǎn)權(quán)及人才培養(yǎng)情況 67 課題擬采取的研究方法，課題技術(shù)路線（或?qū)嵤┓桨福┘捌淇尚行苑治? （如有協(xié)作單位，請說明課題的任務分工） 68 課題預期研究成果對相關(guān)技術(shù)發(fā)展的影響和應用轉(zhuǎn)化前景的預測 （包括國內(nèi)外應用或市場現(xiàn)狀、潛在用戶、市場前景，經(jīng)濟效益和社會作用等） 69 課題組現(xiàn)有及依托單位承諾提供的支撐條件，其它所需增添 的支撐條件和主要儀器設備 （說明用途） 70 課題經(jīng)費預算表 （包括總經(jīng)費和申請 863 計劃專項經(jīng)費的支出與來源預算） 單位：萬元 預算科目名稱 合計 863 計劃經(jīng)費 自籌經(jīng)費 一、經(jīng)費支出 （ 1）購置設備費 （ 2）試制設備費 （ 3）設備改造與租賃費 旅費 /文獻 /信息傳播 /知識產(chǎn)權(quán)事務費 二、經(jīng)費來源 863 計劃經(jīng)費獲得的資助 / / （ 1）其他財政撥款 / （ 2）單位自有貨幣資金 / （ 3）其他資金 / 71 四、協(xié)作單位基本情況 （包括協(xié)作單位技術(shù)研發(fā)等方面的實力和基礎， 與本課題申請的相關(guān)情況等） 72 五、附件 課題依托單位與協(xié)作單位之間的知識產(chǎn)權(quán)共享協(xié)議或合同 （如無協(xié)作單位可不填寫此項） 73 所屬部門、地方科技主管部門為課題提供配套經(jīng)費和其它支撐條件的承諾證明文件 （如無可不填寫此項） 74 其它 75 六、審核意見 1．依托單位 意見 負責人姓名： 二〇 年 月 日 2．協(xié)作單位意見 協(xié)作單位（一） 負責人姓名： 二〇 年 月 日 協(xié)作單位（二） 負責人姓名： 二〇 年 月 日 協(xié)作單位（三） 負責人姓名： 二〇 年 月 日 76 七、聲明 申請人承諾： 我保證申請書中所有信息真實可靠。如有失實，本人將承擔相關(guān)責任。 申請（負責）人： 年 月 日 依托單位承諾： 已對申請人的資格和申請書內(nèi)容進行了審核。如有失實，本單位將承擔相關(guān)責任。 依托單位負責人： 年 月 日 其它需要聲明的事項 是 否 ？ （包括人類生命、人類生物樣本、私人生命信息、基因信息等） 如涉及，請在其它附件中說明本研究涉及的敏感倫理問題及其處理方式。 □ □ ？ 如有，請在表一中列出不超過 2 名的建議回避的同行專家名單。 □ □ ？ 如是，請在表二中列出具體的基地名稱，并在其它附件中提供相關(guān)證明文件的復印件。 □ □ 77 表一：課題申請單位（申請人）回避申請表 申請受理單位： 由于存在學術(shù)觀點沖突，在對本課題申請進行評審 /評議過程中，請求下述專家 或單位 予以回避 （最多可申請回避兩名專家和一家單位，單位回避的原則是，大學到院系，研究院到法人所（中心），企業(yè)到法人單位） ： 專家姓名 工作單位 回避理由 單位名稱 回避理由 表二：課題依托單位具有的國家級基地信息 序號 類 別 基地名稱 證明文件 (附件 ) 1 863 計劃研發(fā)基地 2 863 計劃產(chǎn)業(yè)化基地 3 國家工程（技術(shù)）研究中心 4 國家重點實驗室