【正文】 危急值記錄。 （不良）安全事件。 。 的宣教，建立無煙病房。 ，講明消防演練的目的，了解演 練的重要性及必要性，消除抵觸情緒，充分取得患者及家屬的配合。效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：通過 1 月份的專題活動(dòng)，圍手術(shù)期相關(guān)制度在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行，病房安全制度的檢查落實(shí)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)活動(dòng)，病房安全隱患較前減少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性提高，熟悉了藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序。參加人員簽名處： 03 月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄時(shí)間： 20210325星期二 8:008:30 地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容： ，并檢查本科室院感管理情況。 。 。 。發(fā)現(xiàn)的問題： ，院感學(xué)習(xí)記錄不全。 ，執(zhí)行無菌操作不力。 。 療垃圾及生活垃圾未按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格分裝。改進(jìn)目標(biāo)和措施： 場演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查每個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒。 ，進(jìn)一步加強(qiáng)無菌技術(shù)操作及無菌物 品的使用。 ，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理。 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物，治療室內(nèi)醫(yī)療垃圾及生活垃圾嚴(yán)格分類。 及時(shí)上報(bào)院感辦。效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：通過患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)，保障了患者安全，提高了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，科內(nèi)工作人員掌握消防知識(shí)，能做到警鐘長鳴，體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。參加人員簽名處： 2021 年第一季度神經(jīng)外科質(zhì)量與安全工作總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)時(shí)間：20210328 星期五 8:008:50 地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持者：參加人員：記錄者：總結(jié) 13 月份工作 完成情況，與去年同期數(shù)據(jù)相比較。 一、工作量（ 1）床位周轉(zhuǎn)率對(duì)比（見圖 11）床位周轉(zhuǎn)率對(duì)比 12021年 2月 3月圖 11（ 2）床位使用率對(duì)比（見圖 2 圖 22） 床位使用率對(duì)比 年 411 11102021 年 100901 月 2 月 3 月 年 年圖 21 第一季度 118116 第一季度 1141121102021 年 2021 年 圖 22（ 3）出院人數(shù)對(duì)比（見圖 3 32） 7069686260565451504030202101 月 2 月 3 月56695420216851622021 圖 31 同期出院人數(shù)對(duì)比第一季度 第一季度 圖 32（ 4）平均住院日對(duì)比（見圖 4 圖 42） 平均住院日對(duì)比 月 2 月 3 月 年 年 222120 圖 41 同期平均住院日對(duì)比 對(duì) 比第一季度 19181720212021 圖 42（ 5）同期平均住院費(fèi)用. 3 月 2 月 3 月年 年圖 51同期平均住院費(fèi)用對(duì)比 第 一 季 度 23000220212100020210 第 一 季 度1900018000170001600020212021 圖 52（ 6）藥占比（ %）對(duì)比（見圖 6 62） 月 2 月 3月 61同期藥占比對(duì)比 第一季度 605856 第一季度 54525020212021 圖 62（ 7）抗生素使用率（ %）對(duì)比（見圖 7 72） 1 月 2 月 3 月 年 年 同期抗生素使用率對(duì)比 第一季度 8060 第一季度 4020210132021（ 8）抗生素使用強(qiáng)度對(duì)比（見圖 8 82） 2月 3月 年 年 圖 81 同期抗生素使用強(qiáng)度對(duì)比第一季度 150100 第一季度5002021201 4 圖 82 二、主任及其他醫(yī)療質(zhì)控小組成員分析： 床位使用率方面， 14 年第一季度的床位使用率較去年同期有下降，床位周轉(zhuǎn)率較去年有所升高。 平均住院日方面， 14 年第一季度平均住院日 13 月 份分別為 1 天，呈逐漸下降的趨勢(shì)，較去年同期下降 12 天，能體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。 平均住院費(fèi)用， 14 年第一季度的三個(gè)月平均住院費(fèi)用去年同期明顯下降，符合我院下發(fā)的 14 年工作計(jì)劃，控制住院患者的住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。 藥品方面，藥占比方面，降低藥品比例， 14 年第一季度的三個(gè)月藥占比較去年同期明顯下降；抗生素使用率及抗生素使用強(qiáng)度較去年同期明顯下降，達(dá)到合理使用抗生素的相關(guān)要求。 醫(yī)務(wù)科對(duì)我科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，主要存在病例病程打印不及時(shí)及知情同意書和相關(guān)表格簽字不及時(shí)，病歷指控未發(fā)現(xiàn)乙級(jí)比例，達(dá)到我科制度的目標(biāo)。 醫(yī)院安全方面，本季度發(fā)生醫(yī)療安全不良事件 2 例。 三、本季度存在的問題及持續(xù)改進(jìn) 存在問題：（ 1）平均住院日仍較高，我科制定的目標(biāo)平均住院日≤ 12 天（ 2）病床使用率較高，高于我科指定的目標(biāo)≤ 93%，平均住院費(fèi)用較高。（ 3）單病種臨床路徑開展例數(shù)過少。 分析原因：（ 1）住院患者多為車禍傷，患者創(chuàng)傷較重，可能多次進(jìn)行手術(shù)，住 院時(shí)間長，費(fèi)用高；（ 2）腦血管病患者，術(shù)后需長期恢復(fù)患者，選擇住院；（ 3）第三方付費(fèi)，患者拒絕出院；（ 4）腦血管疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙，患者及家屬要求繼續(xù)治療和康復(fù)治療。（ 5）符合臨床路徑的手術(shù)患者本來就少，費(fèi)用總額與我院目前的實(shí)際費(fèi)用差距較大，同時(shí)對(duì)臨床路徑管理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足。 持續(xù)改進(jìn)措施：（ 1）優(yōu)先處臵急危重癥患者，及時(shí)收治，進(jìn)行必要的檢查和針對(duì)病 癥的治療，以盡快控制病情、縮短住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)。（ 2）優(yōu)化診療流程、縮短住院時(shí)間。（ 3）遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高 業(yè)務(wù)水平，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。（ 4）嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例討論制度，必要時(shí)聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，制定最佳診療計(jì)劃。（ 5）積極開展雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)病情穩(wěn)定，但需長期康復(fù)的患者，說服其就診上級(jí)醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作，確?；颊甙踩＃?6）加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛。（ 7）針對(duì)浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，藥建立有效溝通，積極主動(dòng)的說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識(shí)。（ 8）規(guī)范診療常規(guī)，完善臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理，縮短平均住院日，學(xué)習(xí)掌握臨床路徑管理相關(guān)知識(shí)，對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑的患者，確保進(jìn)入臨床路徑。開展單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，制定我科單病種質(zhì)量控制的主要措施： （一）嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范； （二）堅(jiān)持三級(jí)查房和疑難病例討論制度； （三）合理用藥，控制院內(nèi)感染； （四）加強(qiáng)危重病任何圍手術(shù)期病人管理； （五）使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平； （六）控制無效住院日。 四、第一季度抗生 素應(yīng)用方面工作總結(jié)分析我科第一季度抗生素應(yīng)用總體應(yīng)用率呈下降趨勢(shì)，且應(yīng)用率都在目標(biāo)范圍之內(nèi)，抗生素應(yīng)用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢(shì)，在目標(biāo)范圍之內(nèi)，但是Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較高，呈逐漸下降趨勢(shì)，但未達(dá)到指標(biāo)。導(dǎo)致抗生素應(yīng)用不合理及我科臨床應(yīng)用抗生素的主要方面有： ，一旦感染將造成嚴(yán)重問題，危及生命，需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腦出血、大面積腦梗及腦瘤病人大部分為中老年人，昏迷病人也較常見，病人抵抗能力低，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。顱腦開放性損傷病人大部分為清潔污染傷口，也需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。綜上所述，我科大 部分Ⅰ類切口病人需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，所以我科Ⅰ類切口病人預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用率較整體外科目標(biāo)要高。 動(dòng)，嚴(yán)格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用時(shí)間，逐步提高應(yīng)用抗生素病人的微生物檢驗(yàn)率。我科第一季度住院病人抗生素應(yīng)用率和使用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢(shì)，已達(dá)到外科指標(biāo)。 ，長時(shí)間后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)尿管性尿路感染近期有上升趨勢(shì)。我科近期的微生物送檢率較前明顯提高，導(dǎo)尿及其尿管護(hù)理需進(jìn)一步規(guī)范。 、抵抗力低，長期臥床，肺內(nèi)分泌物不易排 出，容易發(fā)生肺內(nèi)感染。 病人屬于清潔污染傷口，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，反之，極易造成感染，影響患者疾病的恢復(fù)及預(yù)后。整改措施 用，住院患者抗菌藥物的應(yīng)用控制在小于 ％，目前已達(dá)標(biāo)，需進(jìn)一步降低。 2.Ⅰ類切口患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的比例應(yīng)控制在 30％以下，此條在我科實(shí)行有一定的難度，需要進(jìn)一步規(guī)范。預(yù)防性應(yīng)用盡量不要超過 24 小時(shí)，個(gè)別情況科延長至 48 小時(shí)。 況下抗菌藥物的應(yīng)用必須依據(jù)病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。 生素合理應(yīng)用的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范抗生素的應(yīng) 用。 ，追究抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任人的責(zé)任。 五、護(hù)士長分析護(hù)理工作方面本季度檢查存在的問題： （一）消毒隔離：病房開窗通風(fēng)不及時(shí)；銳器盒太滿，處理不及時(shí)；血壓計(jì)袖帶清潔不及時(shí)。 （二）數(shù)學(xué)質(zhì)量：護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)填寫不及時(shí)；護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握欠全面 2 人次。 （三）病房管理：高危藥品未及時(shí)上鎖；病房、休息室有衛(wèi)生死角。 （四）壓瘡護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理措施不到位（床單位不平整、護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防的相關(guān)知識(shí)宣教不到位）；護(hù)士對(duì)壓瘡護(hù)理診療規(guī)范只是掌握不全面。 （五）急救藥 械：口咽通氣道過期；監(jiān)護(hù)儀無性能好標(biāo)識(shí)、線路凌亂；急救藥品的藥理知識(shí)掌握欠缺；口咽通氣道操作不熟練。 （六）危重癥患者護(hù)理質(zhì)量：患者的床單位不舒適、不清潔；外周靜脈臵管固定不合要求；護(hù)理記錄單漏記、涂改。 （七）責(zé)任制整體護(hù)理：床單位不清潔；患者“六潔四無”不達(dá)標(biāo)；責(zé)任護(hù)士掌握病情不全面；護(hù)理級(jí)別調(diào)整不及時(shí)。 （八）健康教育：入院健康教育內(nèi)容介紹不詳細(xì)；住院健康教育內(nèi)容不合格。 （九）護(hù)理文書：體溫單繪制及書寫不合格為主要問題。 （十）制度職責(zé)：護(hù)士對(duì)所學(xué)制度職責(zé)內(nèi)容 掌握不全面；藥物查對(duì)部分環(huán)節(jié)不合格。 （十一）護(hù)理服務(wù)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)容掌握不全；部分護(hù)士服務(wù)規(guī)范執(zhí)行不到位。 六、原因分析： 七、整改措施： 召開科室質(zhì)控反饋會(huì)，將質(zhì)量檢查中存在的問題，整改措施反饋到每位護(hù)士，并強(qiáng)調(diào)下一步督查的重點(diǎn)問題，對(duì)屢犯者加大處罰力度，以引起重視，促進(jìn)整改，做到持續(xù)性改進(jìn)。 加強(qiáng)對(duì)全科護(hù)士的思想教育工作，要求其盡量改正工作中的陋習(xí)，做好本職工作。 護(hù)士長及質(zhì)控成員加強(qiáng)監(jiān)管，要求科室護(hù)理人員嚴(yán)格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落實(shí)到位。 加大對(duì)新入護(hù)士、低年資護(hù)士的培訓(xùn)、考核，使其盡快成長為合格的?？谱o(hù)士。 培養(yǎng)護(hù)士與患者及家屬溝通能力，鼓勵(lì)護(hù)士多深入病房，做好健康教育工作。 在本月護(hù)理質(zhì)量檢查中，急救藥械管理未達(dá)到質(zhì)控目標(biāo)，消毒隔離、教學(xué)質(zhì)量及病房管理為本月護(hù)理質(zhì)量檢查中得分最低的項(xiàng)目，所以下一步的工作主要是加大這幾方面工作的督查，以全面提升護(hù)理質(zhì)量。 第四篇： 2021 科室感染管理計(jì)劃 _科室醫(yī) 院感染工作計(jì)劃 精選 2021科室感染管理計(jì)劃 _科室醫(yī)院感染工作 計(jì)劃 2021科室感染管理計(jì)劃篇 (一 ) 結(jié)合上級(jí)衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求，為提高我科院內(nèi)感染管理質(zhì)量為目標(biāo)，我科根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃如下： 一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用 ，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，重新調(diào)整充實(shí)臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。 一門診院 內(nèi)感染控制小組 組長 副組長： 醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員： 護(hù)士院內(nèi)感染控制成員： ，制訂相應(yīng)獎(jiǎng)懲辦法。 、周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做好記錄備案。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面 病歷監(jiān)測(cè)：控制感染率并減少漏報(bào) 2