【正文】 32 4 月份科室感染 培訓(xùn)考核結(jié)果 及 分析 考試時(shí)間 考試內(nèi)容 考 試 成 績(jī) 效 果 評(píng) 價(jià) 33 4 月份 科室 自 查反饋記錄 檢查 時(shí)間： 檢查人員 ： 檢查存在問題 ： 原因分析： 整改措施： 34 4 月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量督導(dǎo)反饋表 粘貼處： 35 5 月份 科室 醫(yī)院 感染培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 內(nèi) 容： 主 講 人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 。 六、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范，正確處置醫(yī)療廢物，防止醫(yī)院感染及意外事件發(fā)生。 四、積極參加醫(yī)院和科室組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。 二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 七、學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)，并組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)、考核。 五、監(jiān)督檢查病房消毒藥械配置和使用、一次性醫(yī)療用品的使用和管理情況。 三、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、多重耐藥菌病人消毒隔離管理情況。 醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一、在護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物處置等實(shí)施情況。 五、完成醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的收集、匯總分析，做好資料登記、存檔工作，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。 三、對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染患者及時(shí)上報(bào)，督促主管醫(yī)師及時(shí)送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 一、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染工作計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、針對(duì)病因采取有效控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。 七、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實(shí)做好對(duì)陪住、探視及保潔人員 5 的醫(yī)院感染知識(shí)宣教與管理工作。 五、監(jiān)督本科室抗菌藥物的使用情況。分析感染源、感染途徑，采取有效的處 理控制措施，積極救治患者。 二、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染 管理的各項(xiàng)工作，總結(jié)分析醫(yī)院感染的的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí) 將 舊冊(cè) 妥善 保管備查。 如遇醫(yī) 院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，應(yīng)有講義。 本手冊(cè)應(yīng)由 科室醫(yī)院感染管理 小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。 內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷 ）記錄等。 1 目錄 一、《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》 使用說明 ………………………………… 3 二、 醫(yī)院感染管理小組成員 名單 …………………………………………… 4 三、醫(yī)院感染管理小組職責(zé) ………………………………………………… 4 四、 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) …………………………………………… 5 五、 醫(yī)院感染 管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) …………………………………………… 5 六、 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理 工作 職責(zé) ……………………………………… 6 六、醫(yī)院感染管理 辦公室 年度工作計(jì)劃 …………………………………… 7 七、 醫(yī)院感染管理辦公室年度培訓(xùn)計(jì)劃 ………… ………………………… 8 八、 科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn) …………………………………………… 9 九、科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃 ……………………………………… 10 十、科室醫(yī)院感染管理年度質(zhì)控計(jì)劃 ……………………………………… 11 十一、一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 ……………………………………… 12 十二 、一月份工作記錄 ……………………………………………………… 13 十 三 、二月份工作記錄 ……………………………………………………… 18 十 四 、三月份工作記錄 ……………………………………………………… 23 十五、一季度醫(yī) 院感染管理總結(jié)分析 ……………………………………… 28 十六、二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 ……………………………………… 29 十 七 、四月份工作記錄 ……………………………………………………… 30 十 八 、五月份工作記錄 ……………………………………………………… 35 十 九 、六月份工作記錄 ……………………………………………………… 40 2 二十、二季度醫(yī)院感染管理總結(jié)分析 ……………………………………… 45 二十一、三季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 …………………………………… 46 二十二 、七月份工作記錄 …………………………………… ……………… 47 二十三 、八月份工作記錄 …………………………………………………… 52 二十四 、九月份工作記錄 …………………………………………………… 57 二十五 、 三季度醫(yī)院感染管理總結(jié)分析 …………………………………… 62 二十六、四季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 …………………………………… 63 二十七、 十月份工作記錄 …………………………………………………… 64 二十八 、十一月份工作記錄 ………………………………………………… 69 二十 九 、十二月份工作記錄 ………………………………………………… 74 三十、四季度醫(yī)院感 染管理總結(jié)分析 ……………………………………… 79 三十一 、科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果 ………………………………………… 80 三十二 、 科室抗生素使用、標(biāo)本送檢登記表 ……………………………… 82 三十三 、 科室感染病例登記表 ……………………………………………… 83 三十四、科室多重耐藥菌登記表 …………………………………………… 85 三十五、科室職業(yè)暴露登記表 ……………………………………………… 87 三十六、科室醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) …………………………… 88 3 《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》使用 說明 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定， 為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理， 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全， 使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《 鄆城誠(chéng)信 醫(yī)院 醫(yī)院感染管理手冊(cè)》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵 照 執(zhí)行。要求各科室做到： 本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須 及時(shí)如實(shí)填寫，字跡清楚 ， 書面清潔，內(nèi)容客觀，寫自己所做的，做自己所寫的 。 感染辦 工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，對(duì)于 自查 存在 的 問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。 科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。 本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。 4 年科室 醫(yī)院感染管理小組 成員 名單及職責(zé) 姓名 性別 畢業(yè)院校學(xué)歷 專業(yè) 職務(wù) 職稱 參加工 作時(shí)間 職責(zé) 備注 醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、在醫(yī)院感染管理 辦公室 指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制計(jì)劃，并組織實(shí)施。 三、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)控制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例 24 小時(shí)內(nèi)登記報(bào)告：對(duì)暴發(fā)、流行病例應(yīng)立即報(bào)告。 四、按照要求對(duì)疑似或者確診醫(yī)院感染病例留取檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 六、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 八、開展與本科室有關(guān)的醫(yī)院感染目標(biāo)性檢測(cè)，及時(shí)總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施并進(jìn)行效果追蹤，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 二、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。 四、發(fā)生醫(yī)院感 染暴發(fā)和流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即通知科主任、醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院感染管理辦公室，積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取有效措施救治患者，控制醫(yī)院感染發(fā)展和蔓延。 六、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 6 二、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象 ，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，正確采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 四、做好高危病人的保護(hù)性隔離工作。 六、負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣教，做好保潔員、配膳員、陪探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教工作。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理工作職責(zé) 一、掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管 理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并上報(bào)醫(yī)院感染病例。 五、配合醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測(cè)和調(diào)查。 七、 對(duì)病人做好醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)宣