【正文】 時間。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明 “（術后） ”。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務科主任或副主任、總值班正班簽字。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在 24 小時內 進行審查、修改并簽字以示負責。 19. 病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。 （二） 病歷質量控制 1. 科室質量管理小組負責對病歷質量進行全程監(jiān)控，并指定質控醫(yī)師和質控護士根據(jù)安徽省病歷書寫規(guī)范（ 2021 年版）中的病歷質 量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備項目。 2. 醫(yī)務科、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質量管理工作。 3. 病案室負責對入庫病歷質量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。 5. 質量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。 15 2. 病案管理委員會的職責： （ 1）在院長的領導下，根據(jù)有關法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學和 科研服務； （ 2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，監(jiān)督有關職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關于病歷借閱、查詢、受理復印或者復制病歷資料的相關制度； （ 3）根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求； （ 4）組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗； （ 5）審核科室申報新的病歷書寫內容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交省病案質量控制中心批準實施； （ 6）組織病歷書寫與病案管理有關的教育培訓； （ 7）在臨床醫(yī)師 和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質量的不斷提高； （ 8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告； （ 9）定期向質量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。督促有關醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質量不斷提高； （ 4）根據(jù)臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調閱病案的供給和回收工作； （ 5）根據(jù)相關法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復印、復制病歷資料等工作； （ 6）配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析； （ 7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素； （ 8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； （ 9）承擔病案信 息管理專業(yè)實習、進修人員的教學工作，開展相關科研課題研究； （ 10）每月向質量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 3. 病案管理制度 （ 1） 門（急）診病歷管理 ① 門 (急 )診病歷實行病員負責保管制度； ② 門診病歷應明確告知病員保管須知或者注意事項； ③ 病員住院時門診病歷應附住院病歷之后，出院時連同出院小結交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。 ② 病員出院時科室質控醫(yī)師、質控護士應對病歷質量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結算手續(xù)； ③ 出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在 7 天內收回（科室完成死亡討論），病案室質量管理員對病歷及時審查并通知相關人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于 30 年，教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存； ④ 病員出院后收 到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； ⑤ 符合相關法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務科負責審核、復印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規(guī)定繳納； ⑥ 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫(yī)護人員無權單獨借閱病案，大數(shù)量（ 10 份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關職能部門批準； ⑦ 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需 要一般病案借閱時限為 2 周，科研病案借閱時限為 1 個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關質量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關法律責任； ⑧ 借閱病案均應辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關服務。 3. 電子病歷信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)、規(guī)章及有關規(guī)定，采用國際、行業(yè)標準及部標的數(shù)據(jù)字典及相應的有關標準。 5. 電子病歷系統(tǒng)應具備自動實時質量提醒和實時質量控制功能，對病歷書寫時限超時、關鍵欄目書寫不規(guī)范能及時提醒責任人，為質量管理部門及時提供質量控制信息。 7. 電子病歷系統(tǒng)必須保證每周 7 天每天 24小時安全服務，并有數(shù)據(jù)備份與快速恢復功能。 十五、 手術分級管理制度 1. 為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質量 ,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理 ,防范醫(yī)療事故，根據(jù)廈門市衛(wèi)生局制定的《 醫(yī)療機構手術及高風險有創(chuàng)操作技術分級與分類管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度分為四級： （ 1） 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 （ 3） 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 3. 手術醫(yī)師分級： （ 1） 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內。 （ 2） 主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內。 （ 3） 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內。 （ 4） 主任醫(yī)師：主 任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3 年以內。 （ 5） 根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術復雜、難易程度調整并報醫(yī)務科批準） （ 1） 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 （ 4） 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術。 （ 6） 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。 （ 8） 資深主任醫(yī)師：主持四級手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學術委員會（ 或請廈門市醫(yī)學會專業(yè)委員會）考核認定。 （ 11） 外請專家會診手術根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。 6. 手術審批權限： （ 1） 常規(guī)手術： 四級手術由科主任審批；三級手術由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術由副主任醫(yī)師以上審批；一級手術由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 （ 3） 急診手術： 預 期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。緊急搶救生命的情況下，應及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。 19 安徽省婦幼保健院信息安全管理制度 一、計算機安全管理 醫(yī)院 計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知 信息科 技術人員進行。 計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經(jīng)授權不得使用。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交由信息科負責接入。 醫(yī)院任何科室 如發(fā)現(xiàn) 或懷疑有 計算機病毒 侵入 ，應立即 斷開網(wǎng)絡，同時通知信息科技術人員負責處理。 醫(yī)院 計算機內不得安裝游戲 、即時通訊等 與工作無關的 軟件，盡量不在 院內 計算機上使用來歷不明的 移動存儲工具。 不得在 醫(yī)院 網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。 20 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與 醫(yī)院 網(wǎng)絡有關的軟件。 未經(jīng)允許，不得對 醫(yī)院 網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。 不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。 三、 網(wǎng)絡硬件的管理 網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。 不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。 未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電 線路。 不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。 四、 軟件及信息安全 計算機及外設所配軟件及驅動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。 網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理人員按 醫(yī)院 的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。 任何人不得將含有 醫(yī)院 信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。 醫(yī)院 “危急值 ”報告制度 一、 “危急值 ”報告程序 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn) “危急值 ”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 臨床檢驗科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀，如溶血、黃疸、乳糜狀等。 對原標本妥善處理之后保存待查。臨床檢驗科凡打印報告除加蓋 “危急值 ”提示章外，在項目結果后還有 “HH”或 “LL”的提示。 門診檢驗報告 “危急值 ”項目處加蓋 “危急值 ”提示章，門診醫(yī)生見到蓋有 “危急值 ”提示章的檢驗報告應引起高度重視并及時處理。 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗 結果不符，應關注標本留取情況。若該結果與臨床相符，應在 30 分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。 二、 “危急值 ”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院績效考核。 三、各臨床、 醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定 “危急值 ”項目及 “危急值 ”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務處聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院 “危急值 ”報告制度。 五、在實驗室操作手冊中應包括危急界值實驗的操作規(guī)程，并對所有與危急界值實驗有關的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓。 抗菌藥物臨床應用分級管理制度 根據(jù)國家衛(wèi)生計生委 2021 年頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關規(guī)定，我院對抗菌藥物臨床應用實行分級管理制度。具體劃分標準如下： （一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； （二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌 耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； （三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1. 具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2. 需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3. 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4. 價格昂貴的抗菌藥物。（見附表） 第二條 醫(yī)院對醫(yī)師和 藥師 進行抗菌藥物臨床應用知識和 規(guī)范化管理 的培訓。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。 第三條 醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。 第四條 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。 第五條 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的高級專業(yè)技術職務人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 第六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。 第七條 利用信息化手段，加強對抗菌藥物使用權限管理。