【正文】 、發(fā)放、使用、回收、銷(xiāo)毀等各環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格，使用安全，廢棄規(guī)范。 二、接觸病人前后，進(jìn)行無(wú)菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進(jìn)入和離開(kāi)重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少 15秒鐘。凡預(yù)計(jì)在操作時(shí)可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護(hù)眼鏡。 五、治療室每日用多功能殺菌機(jī)照射消毒 1此，每次消毒 1小時(shí)。每季度測(cè)試 1次紫外線照射強(qiáng)度并登記。 七、每日用濕式清潔法清潔地面，當(dāng)有液體、糞便及體液污染時(shí)，應(yīng)先用消毒劑規(guī)范處理后再擦拭。 八、有菌物品與無(wú)菌物品分開(kāi)放置，標(biāo)記明顯，消毒物品有消毒日期，無(wú)過(guò)期物。 十、治療臺(tái)及家具每班用消毒液抹 1次，地板用 消毒液拖抹 1次。 十二、碘酒、乙醇瓶、無(wú)菌容器及持物鉗每周更換并滅菌 2次。 十四、有專(zhuān)用的衛(wèi)生工具，房固定位置，污物桶、垃圾桶應(yīng)及時(shí)傾倒，每日消毒。 十六、患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管制，更換病員服。 十七、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應(yīng)先進(jìn)行消毒處理后方可傾倒。隔離患者的被服單獨(dú)放入雙層黃色口袋并標(biāo)明 “隔離 ”字樣。 29 重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度 一、外來(lái)參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部同意、批準(zhǔn)后方能進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科。 三 、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治療和護(hù)理。 五、參觀人員較多時(shí)，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。 30 重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理制度 一、根據(jù)工作需要，與中心病房共同商量確定重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品種類(lèi)、數(shù)量，制定專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥品保管工作。 三、重癥醫(yī)學(xué)科存放藥品應(yīng) 按內(nèi)服、注射、外用等不同種類(lèi)及劑型分類(lèi)放置，按失效期先后擺放，標(biāo)示按藥典規(guī)定書(shū)寫(xiě)，字跡清楚。 五、定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過(guò)期或包裝破損等情況不得使用。 七、特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點(diǎn)交接。 九、收購(gòu)藥品必須經(jīng)相關(guān)部門(mén)審批后方可使用。 二、領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專(zhuān)用領(lǐng)藥登記和專(zhuān)用處方，禁止用批條領(lǐng)取，接交班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。 四、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使 用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。 六、用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開(kāi)寫(xiě)，并用藥品全稱(chēng)，一律不得縮寫(xiě)，一次處方總量不得超過(guò)一日劑量，其一次量不得超過(guò)常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。 八、此藥品處方每日應(yīng)分類(lèi)編號(hào)，每月合訂一本，單獨(dú)保存三年備查。 32 重癥醫(yī)學(xué)科儀器、設(shè)備使用與保養(yǎng)制度 一、監(jiān)護(hù)儀器使用及保養(yǎng)制度 （一）、使用監(jiān)護(hù)儀時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)聯(lián)線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。 （三）、換能器使用過(guò)程中每日校零 1 次，患者變換體位后及時(shí)校零。 （四）、檢測(cè)時(shí)按不同年齡、病種、設(shè)置檢測(cè)項(xiàng)目的上下范圍，并調(diào)節(jié)適宜心音響度和 報(bào)警音量。 （六）、保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動(dòng)監(jiān)護(hù)儀。 二、呼吸機(jī)使用及保養(yǎng)制度 （一）、使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意管道連接準(zhǔn)確，開(kāi)通氧氣，再開(kāi)放。 （三）、及時(shí)清倒積水瓶?jī)?nèi)液體，防止影響呼吸機(jī)正常工作。 33 （五）、遇有停電情況，需立即脫開(kāi)呼吸機(jī)，關(guān)閉呼吸機(jī)電源，改用人工呼吸輔助呼吸。 （七）、長(zhǎng)期使用時(shí)，每周更換消毒 1 次呼吸機(jī)管道和濕化器，如遇細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)立即更換呼吸機(jī)管路，以免引起感染。各連接管連接良好，檢查無(wú)氣泡、無(wú)漏液，固定好針筒，方可啟用 。如為測(cè)壓用，需按 2ml/h 速度注入液體（ 1歲以下小兒 1ml/h），以免管道堵塞。 （四）、使用過(guò)程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時(shí)用 75%乙醇擦除。 四、經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀、起搏器的使用及保養(yǎng)制度 （一）、經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀測(cè)試接頭與儀器接頭連接準(zhǔn)確，測(cè)試接頭與皮膚接觸良好，避開(kāi)外來(lái)強(qiáng)光。使用完畢，整理用物，放回固定位置，輕拿輕放。起搏導(dǎo)線連接準(zhǔn)確，不得打折，以免斷裂。 34 重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備管理制度 一、科室需要購(gòu)置或補(bǔ)充更新儀器設(shè)備，必須加強(qiáng)計(jì)劃，寫(xiě)出專(zhuān)門(mén)申請(qǐng)報(bào)告，一般于每年年度計(jì)劃交設(shè)備科。 三、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)置 、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查，設(shè)備帳卡定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢工作。對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 六、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說(shuō)明卡，掛于儀器上。萬(wàn)元以上設(shè)備使用率要求大于 30小時(shí) /周。 九、設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能借出。 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)人員，必須隨請(qǐng)隨到。 重癥醫(yī)學(xué)科科間會(huì)診：如遇相關(guān)科室的專(zhuān)科情況 無(wú)法處理，值班醫(yī)生在征求重癥醫(yī)學(xué)科上級(jí)醫(yī)生同意后，有權(quán)電話通知相關(guān)科室主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)生會(huì)診，被叫醫(yī)生須及時(shí)趕到，不得推諉。 院內(nèi)會(huì)診：科室遇到疑難病例，科內(nèi)討論認(rèn)為需院內(nèi)會(huì)診時(shí)，由科主任提出申請(qǐng)，將會(huì)診病人的病情簡(jiǎn)介在會(huì)診前 24 小時(shí)內(nèi)送交或通過(guò)局域網(wǎng)發(fā)給邀請(qǐng)專(zhuān)家，確定會(huì)診時(shí)間及目的，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀專(zhuān)家準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)診。 院外會(huì)診：本院專(zhuān)家會(huì)診不能解決的疑難病例，由主管重癥醫(yī)學(xué)科的 主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并與有關(guān)外院專(zhuān)家聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由重癥醫(yī)學(xué)科主持，將會(huì)診意見(jiàn)記入病歷。 重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診搶救病人所需藥物應(yīng)設(shè)綠色通道，保證隨時(shí)拿到，如遇障礙，應(yīng)迅速聯(lián)系院總值班，院總值班應(yīng)在第一時(shí)間給予協(xié)調(diào)解決。 查房時(shí)，查 房人員按行政技術(shù)職務(wù)進(jìn)入病房，在病床旁依次排列。 堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師每周查房 1~2 次，副主任醫(yī)師每周查房2~3次，主治醫(yī)師每日查房 1次，住院醫(yī)師堅(jiān)持每天上午、下午、晚上和節(jié)假日查房。 住院醫(yī)師報(bào)告病歷及診治過(guò)程，并提出需要解決的問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況做必要的 檢查和病情分析，并提出具體處理意見(jiàn)。 37 重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。 死亡病例討論應(yīng)由科主任或具副主任以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。 死亡病例討論內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、姓名、職稱(chēng)、主持人、病 歷報(bào)告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細(xì)發(fā)言?xún)?nèi)容、主持人的總結(jié)意見(jiàn)，包括最后診斷、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、記錄著簽名。 死亡討論記錄應(yīng)歸于病案之中。 所有損傷性診斷、治療及麻醉、手術(shù)和輸血等均應(yīng)事先向病人或直系 家屬交待病情、轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥等相關(guān)問(wèn)題并簽字。 病重、病危患者應(yīng)將其病情、治療搶救情況及可能的預(yù)后告知患者家屬并在病重病危通知單上簽字。 門(mén)診病人就診時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)病人的初步診斷及所需做的檢查必須有詳細(xì)的告知，對(duì)所開(kāi)藥品的用法、副作用向病人和家屬告知。 嚴(yán)格按照醫(yī)療文書(shū)所要求的談話記錄執(zhí)行，不得隨意修改。 醫(yī)保病人還須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保談話簽字制度。 白班： 時(shí)間： 8Am—5Pm 職責(zé)：管理好自己主觀病人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入及新收病人的文件書(shū)寫(xiě)；及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄及與家屬談話，說(shuō)明病情，并了解病人或家屬思想動(dòng)態(tài)。次日交完班、查完房及處理完病人后離開(kāi)。 嚴(yán)格觀察病情，根據(jù)病情變化及時(shí)作出處理。 病人進(jìn)入 ICU時(shí)，應(yīng)仔細(xì)聽(tīng)取護(hù)送醫(yī)生的交班，了解患者的主要問(wèn)題、病例特點(diǎn)及治療情況。 隨時(shí)記錄病情變化。 二、每班設(shè)監(jiān)護(hù)組長(zhǎng) 1名，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)時(shí)候的護(hù)理管理工作和值班人員的臨時(shí)調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實(shí)護(hù)理計(jì)劃情況，必要時(shí)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行 24 小時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，認(rèn)真填寫(xiě)監(jiān)護(hù)記錄，按時(shí)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)治療工作，保證護(hù)理安全。 五、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格服從護(hù)士長(zhǎng)排班，嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得私自換班、替班。 41 重癥醫(yī)學(xué)科疑難病例討論制度 凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取早期明確診斷，并提出治療方案。 對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。 住院醫(yī)師應(yīng)將疑難 病例討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，夾入病歷。 本制度所稱(chēng)新技術(shù)、新項(xiàng)目是指國(guó)內(nèi)外已經(jīng)發(fā)展，而我院尚未開(kāi)展的預(yù)防、診斷和治療技術(shù)或項(xiàng)目。 科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)當(dāng)按本制度的規(guī)定對(duì)擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目想 醫(yī)務(wù)部進(jìn)行申報(bào)，在取得準(zhǔn)入后方可實(shí)施。 醫(yī)務(wù)部在接到開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)書(shū)后，對(duì)申報(bào)書(shū)內(nèi)容進(jìn)行審核，組織專(zhuān)家進(jìn)行論證。對(duì)于有創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大者，須提請(qǐng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)估，由主管院長(zhǎng)審批授權(quán)。 （二）、確認(rèn)受血者：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對(duì)受血者，核對(duì)受血者姓名、病床號(hào)、住院號(hào)等資料，詢(xún)問(wèn)并讓受血者或家屬回答相關(guān)問(wèn)題，以確認(rèn)受血者并記錄在案。 （四）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無(wú)菌操作程序。 （二）、嚴(yán)格控制一般輸血的速度：輸血的前 15分鐘應(yīng)緩輸（每分鐘為 2ml，約 30滴）； 15分鐘后若受血者無(wú)不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注速度。 （四）、若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告 44 主管醫(yī)生及輸血科（血庫(kù)）迅速采取措施，減慢輸血速度或停輸血液及作出治療處理。 （二）、若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床醫(yī)護(hù)人員向輸血科提交 “輸血反應(yīng)卡 ”及留有殘余血液的血袋，由輸血科調(diào)查。 四、各臨床科室 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)注意臨床監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)和考核，認(rèn)真記錄臨床輸血過(guò)程中不良反應(yīng)的表現(xiàn)和經(jīng)過(guò)，分析發(fā)生的原因和檢查對(duì)不良反應(yīng)的觀察和處理是否及時(shí)。如遇輸血責(zé)任事故應(yīng)及時(shí)作出治療處理，并上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 轉(zhuǎn)入 ICU的病人，不論病情輕重，各專(zhuān)科醫(yī)生至少 應(yīng)每天早上抽時(shí)間來(lái) ICU查房；查房一是可以全面了解自己病人在 ICU的情況，二是可以與 ICU醫(yī)生碰碰面，在治療處理上與 ICU 醫(yī)生相互溝通，達(dá)成共識(shí)。 專(zhuān)科醫(yī)師查房后，對(duì)專(zhuān)科出現(xiàn)的特殊情況應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄上，并將其情況告知 ICU值班醫(yī)生。 ICU值班醫(yī)生對(duì)入住