【正文】 的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育?！荆痢糠稀埃隆?，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作?！荆谩?．對(duì)藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評(píng)價(jià)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）。一、本細(xì)則適用范圍《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（三）可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、評(píng)審結(jié)果表3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ＩＣＤ9ＣＭ3 81．5152）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ＩＣＤ9ＣＭ3 81．54）Ｈ/Ｋ1實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Harris 、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。Ｈ/Ｋ3實(shí)施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時(shí)間 手術(shù)后深靜脈血栓形成與肺栓塞是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，遵照《人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ＤＶＴ方案》規(guī)范使用藥物預(yù)防。Ｈ/Ｋ5術(shù)后康復(fù)治療的時(shí)間評(píng)價(jià)術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評(píng)定。評(píng)價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情況，是否因原有內(nèi)科疾病治療不及時(shí)，而增加術(shù)后康復(fù)的難度。Ｈ/Ｋ8切口Ⅰ/甲級(jí)愈合一類切口（無菌）手術(shù)應(yīng)為Ⅰ/甲級(jí)愈合?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。ＣＡＢＧ2符合手術(shù)適應(yīng)證與急癥手術(shù)指征根據(jù)手術(shù)前評(píng)價(jià)，確認(rèn)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)適應(yīng)證與急癥手術(shù)指征。ＣＡＢＧ4預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī) 遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”屬于外科無菌切口預(yù)防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1小時(shí)內(nèi)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，可于手術(shù)中給予第2劑，無并發(fā)感染者術(shù)后96～120小時(shí)內(nèi)停藥。ＣＡＢＧ6手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間 采取有效措施預(yù)防與及時(shí)治療手術(shù)后并發(fā)癥，同樣是圍術(shù)期質(zhì)量管理的重要體現(xiàn)。ＣＡＢＧ8切口Ⅰ/甲級(jí)愈合一類切口（無菌）手術(shù)應(yīng)為Ⅰ/甲級(jí)愈合?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。 對(duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ9ＣＭ3。指標(biāo)改善：比值提高。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。分母：Ｉ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。（2）有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用非指定的抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中。ＰＩＰ2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)使用 對(duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ9ＣＭ3。指標(biāo)改善：比值提高。若將萬古霉素或喹諾酮類藥物用于預(yù)防，則為手術(shù)前2小時(shí)。分母：Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用的病例總數(shù)。（2）有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中。ＰＩＰ3手術(shù)超過三小時(shí)或失血量大于1500ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。設(shè)置理由：按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)，或術(shù)中出血量超過1500毫升者，術(shù)中應(yīng)追加1劑，以維持血藥濃度。分母：所選范圍內(nèi)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)的例數(shù)。分母：術(shù)中出血量超過1500毫升的例數(shù)。 對(duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ9ＣＭ3。指標(biāo)改善：比值提高。公式一：分子：在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)。公式二：分子：在手術(shù)結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)。公式三：分子：在手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)。公式四：分子：在手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)之后，繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物的例數(shù)。除外病例： （1）在主要或次要診斷中術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素者。（3）在手術(shù)后2天，被確診為感染者并行治療者。ＰＩＰ5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合對(duì)象選擇：適用1～12項(xiàng)手術(shù)名稱與ＩＣＤ9ＣＭ3。指標(biāo)改善：比值提高。1999 年， 美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（ＣＤＣ） 發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)切口感染準(zhǔn)則》指出: 如果不涉及手術(shù)區(qū)， 毛發(fā)可以不去除。目前在臨床上，常用的方法有：①傳統(tǒng)的剃刀手工刮毛；②電動(dòng)剃刀剪毛；③僅做皮膚清潔；④脫毛劑；⑤清潔+刮毛+無菌巾包裹；⑥不做手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備；⑦其他方式。對(duì)象選擇：適用手術(shù)名稱與ＩＣＤ9ＣＭ3范圍同ＰＩＰ1。分母：所選范圍內(nèi)12類手術(shù)的例數(shù)。分母：所選范圍內(nèi)12類手術(shù)的例數(shù)。分母：在手術(shù)前選用各類備皮方法的例數(shù)。（2）術(shù)前24～48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療者。適用手術(shù)與操作ＩＣＤ9ＣＭ3編碼：1. 單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3:06．2。 3. 經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3:68．3。5. 腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3: 53．0，53．1。7. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3：51．23。9. 動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3：38．1。11. 其他顱骨切開術(shù)ＩＣＤ9ＣＭ3：01．24。第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、解讀按每季、每年，統(tǒng)計(jì)合理用藥的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院合理用藥的基本情況。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（%）。對(duì)象選擇：全部門診處方。指標(biāo)改善：比率降低。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)門診處方總數(shù)。對(duì)象選擇：全部門診處方。指標(biāo)改善：比率降低。分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)門診處方總數(shù)。對(duì)象選擇：醫(yī)療總收入中的藥費(fèi)總收入金額。指標(biāo)改善：比率降低。分母：年度醫(yī)療總收入（萬元）。對(duì)象選擇：西藥出庫(kù)總金額中的抗菌藥出庫(kù)總金額。指標(biāo)改善：比率降低。分母：年度西藥出庫(kù)總金額（萬元）。對(duì)象選擇：常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類。指標(biāo)改善：比率提高。分母：常用抗菌藥物種類。單項(xiàng)否決和扣分項(xiàng)目1違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，重復(fù)使用一次性醫(yī)療器材，造成重大不良影響的。使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品或使用假劣、過期、失效和違禁藥品的。買賣、出借或轉(zhuǎn)讓標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)的票據(jù)、病歷本冊(cè)、處方箋、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽及各種檢查的申請(qǐng)單、報(bào)告單、證明文書單等。2藥品收入占醫(yī)藥收入超過45％的。2門診抗感染藥物占藥品消耗比例控制到國(guó)家相關(guān)要求。頁腳內(nèi)容內(nèi)容總結(jié)
（1）公式一：
分子：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)追加1劑的例數(shù)
（2）公式二：
分子：術(shù)中出血量超過1500毫升追加1劑的例數(shù)
（3）公式三：
分子：在手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用的例數(shù)
（4）公式一：
分子：在手術(shù)前選用各類備皮方法的例數(shù)
（5）公式二：
分子：手術(shù)切口Ⅰ/甲級(jí)愈合的例數(shù)