【正文】 自行擴(kuò)散 經(jīng)腦動(dòng)脈菌血癥 經(jīng)脈絡(luò)膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱 結(jié)核炎癥滲 出 、壓迫顱部神經(jīng) 顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液 腦積水血管炎癥，腦軟化 肢體癱炎癥充血水腫 顱內(nèi)壓增高第七十五 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，因重力關(guān)系，腦底池腔大，腦底血管神經(jīng)周圍的毛細(xì)血管吸附作用等，使炎性滲出物易在腦底諸池聚集。：漿液纖維蛋白滲出液波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓顱神經(jīng)引起顱神經(jīng)損害，常見(jiàn)第 Ⅶ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅵ 、 Ⅱ 對(duì)顱神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)。o)為急性動(dòng)脈炎，病程較長(zhǎng)者，增生性結(jié)核病變較明顯，可見(jiàn)栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，嚴(yán)重者可引起腦組織梗死、缺血、軟化而致偏癱。 ：炎癥可蔓延至腦實(shí)質(zhì)，或腦實(shí)質(zhì)原腦實(shí)質(zhì)病變：炎癥可蔓延至腦實(shí)質(zhì)，或腦實(shí)質(zhì)原已有結(jié)核病變，可致結(jié)核性腦膜炎。少數(shù) (shǎosh249。質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。如室管膜或脈絡(luò)叢結(jié)核病變使一側(cè)或雙腦室管膜炎。腦側(cè)室間孔粘連狹窄，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張。導(dǎo)致腦積水。全閉塞。 臨床表現(xiàn) 起病多較緩慢，偶有驟起者，后者以嬰幼兒多見(jiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅(qū)期）約 12周1．主要癥狀為性格的改變2．結(jié)核中毒癥狀3．輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)(biǎoxi224。第七十八 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。2．腦膜刺激征，幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開(kāi)3．顱神經(jīng)障礙：最常見(jiàn)面神經(jīng)，其次動(dòng)眼神經(jīng)、 外展神經(jīng)。5．眼底檢查可見(jiàn) (kěji224。第七十九 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。)巴氏征陽(yáng)性第八十 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。頻繁抽搐 (chōuch249。2．極度消瘦，舟狀腹。4．最終因顱內(nèi)壓劇增 → 腦疝 → 死亡。結(jié)核性腦膜炎舟狀腹第八十二 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。 y236。第八十三 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。ng)，可將小兒結(jié)核性腦膜炎分四型。 1．漿液型： 漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病的早期 210。208。 208。第八十四 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。n)：早期診斷極為重要，依據(jù)為：（一）病史： 結(jié)核接觸史；既往結(jié)核病史； 卡介苗接種史；近期傳染病史。ut242。第八十五 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。) 常見(jiàn)腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力 外觀 潘氏試驗(yàn) 白細(xì)胞數(shù) 蛋白 g/L 糖 氯化物 其他 106/L mmol/L mmol/L新生兒3080 清 010 0 . 118132兒童70180高 混濁 ++～ +++ 數(shù)百～數(shù) 明顯 涂片，培養(yǎng)可 千多核為主 明顯增高 減低 發(fā)現(xiàn)致病菌較高 ,阻 50～ 500 增高，阻 涂片，抗酸桿菌，塞時(shí)低 毛玻璃 +～ ++ 淋巴為主 塞時(shí)更高 減低 減低 培養(yǎng)結(jié)核菌， 偶爾上千 可陽(yáng)性 (y225。ng)， PPD 抗體可陽(yáng)性、 PCR正?；? 正常～數(shù)百 正?；蛏愿? 清 177。ngch225。（四）腦脊液的其他 (q237。ngtǐ)檢測(cè)： ELISA,其水平高于血清。 23天出現(xiàn)， 2周達(dá)高峰， 8周降至正常。第八十七 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。)球蛋白測(cè)定：均高，以 IgG為著 4） LDH：多大于 30mg/dl 5）腺苷脫氨酶第八十八 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。（五）腦 CT 發(fā)現(xiàn)病變，觀察療效，評(píng)價(jià)預(yù)后。c236。（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)。五、鑒別 (ji224。)診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌 (qi并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥：腦積水 腦實(shí)質(zhì) (sh237。)損害 腦出血 顱神經(jīng)障礙后遺癥：腦積水后遺癥：腦積水 肢體癱瘓肢體癱瘓(tānhu224。六、治療(zh236。o)結(jié)腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。nghu224。 d 2．鞏固治療階段 INH+RFP(EMB)總療程 ：不少于 12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常 后繼續(xù)治療 6個(gè)月。第九十二 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。ngzh236。 1．腎上腺皮質(zhì)激素 prednison 1～ 2mg./kg d 1個(gè)月后減量， 總療程 8－ 12周第九十三 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。 3．利尿劑：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制劑，可減少 腦脊液產(chǎn)生，于停用甘露醇前 1－ 2日用。x236。5．腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥。適應(yīng)癥：(1)顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素，甘露醇效果不 明顯，但不急需作側(cè)腦室引流 (yǐnli(2)腦膜炎癥控制不好以至顱內(nèi)壓難以控制 者。第九十五 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。och233。6．腦外科治療。 （四）對(duì)癥 (du236。ng)治療： 1．止驚。 稀釋性低鈉血征（抗利尿激素分泌 ↑ ） 腦性失鹽綜合征（醛固酮分泌 ↓ ） 第九十七 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。 （六）預(yù)后： 1．治療早晚 . 2．結(jié)核病期和病型 . 3．年齡 . 5．結(jié)核菌耐藥性。sh224。多藥耐藥結(jié)核病多藥耐藥結(jié)核病 MDRTB定義定義 5種基本抗結(jié)核藥物種基本抗結(jié)核藥物 (HRZSE)中中 2種種 或以上產(chǎn)生或以上產(chǎn)生 (chǎnshēng)耐藥者耐藥者 (H)和利福平和利福平 (R)產(chǎn)生產(chǎn)生 (chǎnshēng) 耐藥者耐藥者第九十九 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。n)發(fā)生在染色發(fā)生在染色體體而不在質(zhì)粒而不在質(zhì)粒 .其點(diǎn)突變、堿基插入和缺失其點(diǎn)突變、堿基插入和缺失可造成表達(dá)差異可造成表達(dá)差異 ,引起菌內(nèi)酶或蛋白質(zhì)結(jié)引起菌內(nèi)酶或蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能改變構(gòu)或功能改變 ,從而導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生從而導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生 .第一百 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。q237。jiā)之一 ,結(jié)核病負(fù)擔(dān)在全球結(jié)核病總負(fù)擔(dān)構(gòu)成中占 15％。 目前，我國(guó)的結(jié)核病疫情狀況概括為以下幾方面： 中國(guó)中國(guó) (zhōnɡ ɡu243。zhōng)傳染性肺結(jié)核病人傳染性肺結(jié)核病人 150萬(wàn)。（（ 3）死亡多）死亡多 調(diào)查顯示，我國(guó)調(diào)查顯示，我國(guó) 1999年結(jié)核病死亡率為年結(jié)核病死亡率為 ，推萬(wàn)，推算每年約有算每年約有 13萬(wàn)人死于結(jié)核病。值得注意的是在因結(jié)核病死亡的病人中，有死亡的病人中，有 %的病人由于經(jīng)濟(jì)等原因從沒(méi)有接的病人由于經(jīng)濟(jì)等原因從沒(méi)有接受過(guò)結(jié)核病治療，受過(guò)結(jié)核病治療， %的病人從未進(jìn)行過(guò)登記報(bào)告。第一百零二 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè) 。)結(jié)核病疫情嚴(yán)重結(jié)核病疫情嚴(yán)重 (4) 病人以中西部地區(qū)及農(nóng)村居多病人以中西部地區(qū)及農(nóng)村居多 結(jié)核病疫情在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)最高結(jié)核病疫情在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)最高，比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份高，比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份高 2倍。全國(guó)大約 80%的的結(jié)核病人在農(nóng)村結(jié)核病人在農(nóng)村 ,結(jié)核病是我國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返結(jié)核病是我國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返貧貧 (fǎn p237。的主要疾病之一。中國(guó)被列為特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)之一。我國(guó)結(jié)核病疫情我國(guó)結(jié)核病疫情 (y236。ng)狀況狀況(6) 遞降速度慢遞降速度慢 十多年來(lái)，傳染性肺結(jié)核病人數(shù)基本沒(méi)有減少，結(jié)核十多年來(lái)，傳染性肺結(jié)核病人數(shù)基本沒(méi)有減少，結(jié)核病疫情下降緩慢，根據(jù)按人口構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化后，病疫情下降緩慢，根據(jù)按人口構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化后， 19902024年涂陽(yáng)肺結(jié)核年均年涂陽(yáng)肺結(jié)核年均 (ni225。n jūn)遞降率為遞降率為 %（（ 19791990年為年為 %）） ,基本處于自然下降狀態(tài)。 按照全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果測(cè)算，近按照全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果測(cè)算，近 10多年來(lái)多年來(lái)，隨著人口的增加，全國(guó)傳染性肺結(jié)核人數(shù)基本沒(méi)有減少，隨著人口的增加，全國(guó)傳染性肺結(jié)核人數(shù)基本沒(méi)有減少。內(nèi)容 (n232。ng)總結(jié)結(jié) 核病。 3） DNA探 針 :用分支桿菌 DNA放大核 雜 交技 術(shù)，能快速 檢測(cè)結(jié) 核菌。 2）未接種卡介苗且＜ 3歲 ，尤其是＜ 1歲嬰 兒 結(jié) 核菌。 4．最 終因 顱 內(nèi) 壓劇 增 → 腦 疝 → 死亡。 2024年全國(guó) (qu225。)肺 結(jié) 核 報(bào) 告 發(fā) 病率位居甲乙 類傳 染病的首位第一百零五 頁(yè) ，共一百零五 頁(yè)