【正文】 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且(b236。 如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。,第五十頁，共七十五頁。（1B） 推薦意見24：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（2C） 推薦意見26：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7－10 d。)缺陷者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程.如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；如存在深部組織感染及血流感染＞72 h的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長(zhǎng)至＞4周或至病灶愈合、癥狀消失.）,第五十一頁，共七十五頁。n)意見27：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。,推薦意見28：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（1C） 推薦意見30：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3βD葡聚糖檢測(cè) （G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露(gānl249。（2C） 推薦意見31：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。,感染(gǎnrǎn)源處理：,推薦意見32：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者(hu224。（2C）,第五十四頁，共七十五頁。ng)支持方面：,嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，包括(bāoku242。,第五十五頁，共七十五頁。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性，同時(shí)，鑒于目前臨床(l237。nɡ)上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采用程序化(protocol－directed )鎮(zhèn)靜方案，并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。,第五十六頁，共七十五頁。)通氣,推薦意見33：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量 （6 mL/kg）。 d224。（2B） 推薦意見35：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。,ALI/ARDS的診斷(zhěndu224。ng)的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 低氧血癥：ALI時(shí)Pao2/Fio2≤300mmHg ARDS時(shí)Pao2/Fio2≤200mmHg 胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影； 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) ≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。,推薦意見36：建議(ji224。)對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 ＜100 mmHg患者（2B）。（2C） 推薦意見38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2C）,第五十九頁，共七十五頁。nj236。（2A） 程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)(x236。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。（2C） 短療程（≤48 h）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，但并不延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及不會(huì)增加ICU獲得性肌無力的風(fēng)險(xiǎn).,第六十頁，共七十五頁。jiāng)、血小板,推薦意見42：建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值70－90g/L。 hu236。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過對(duì)重癥患者的研究顯示，Hb70－90g/L與100－120g/L相比，患者病死率無顯著性差異。（2D） 推薦意見44：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）≤10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。(2D）,第六十一頁，共七十五頁。)調(diào)理,推薦意見(y236。n)45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。,深靜脈(j236。i)血栓預(yù)防,推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài),第六十三頁，共七十五頁。)治療,推薦意見47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早(j236。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。 推薦意見48：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68－104.60 kJ/kg（20－25 kcal/kg）為目標(biāo)。因此認(rèn)為，最初一周，不建議過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡/漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)（以20－25 kcal/kg 為目標(biāo)，蛋白攝入量建議為1.2－1.5g/kg/天，3－5d不低于50%目標(biāo)量，5－7d不低于80%目標(biāo)量）可能是比較合適的營(yíng)養(yǎng)支持策略。,推薦意見49：對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受EN3－5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加(tiān jiā)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C）,第六十五頁，共七十五頁。（1A） 推薦意見52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1－2 h監(jiān)測(cè)一次血糖，直至(zh237。)血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 h監(jiān)測(cè)一次。,連續(xù)性腎臟替代(t236。i)治療（CRRT）,推薦意見53：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。)治療膿毒癥合并AKI。,糖皮質(zhì)激素,推薦意見55：不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。 sū)和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C）。,應(yīng)激性潰瘍,推薦意見(y236。n)56：建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。（2C）,第六十九頁，共七十五頁。 fen)，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機(jī)、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥。,第七十頁，共七十五頁。 xu232。 yū)法－代表方：血府逐瘀湯 虛脫證：扶正固脫法－代表方：生脈飲,第七十一頁，共七十五頁。jūn)及毒素移位及抗炎抑菌作用，對(duì)MODS有顯著的預(yù)防治療作用，能提高累及4個(gè)以上臟器MODS的存活率。 針灸 電針足三里穴具有抗炎和減輕臟器損傷的作用，可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,總結(jié)(zǒngji233。)的原則，以科學(xué)性、規(guī)范性和實(shí)踐性為基礎(chǔ)，本指南為膿毒癥治療提供了明確的方向。,74,74,謝 謝,第七十四頁，共七十五頁。ir243。白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12109/L）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但幼稚白細(xì)胞＞10%。c）尿量≥0.5mL時(shí)。ngzhǐ)細(xì)菌移位和器官功能障礙。