【正文】 某班學(xué)生某人，因體質(zhì)較差和長時(shí)間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣，對(duì)在校住宿不能適應(yīng)，以至造成經(jīng)常性失眠，對(duì)學(xué)習(xí)和個(gè)人的健康都有影響。由于家里和學(xué)校相隔很近，本人走讀也會(huì)很安全。本人保證做到：本人經(jīng)與監(jiān)護(hù)人協(xié)商并經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意，自愿申請(qǐng)走讀。本人在校內(nèi)外保證注意自身安全，檢點(diǎn)自己的行為。本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。乙方承諾，在走讀期間，遵守以下義務(wù)：保證申請(qǐng)事項(xiàng)的真實(shí)性，并承擔(dān)虛假申請(qǐng)?jiān)斐傻囊磺泻蠊?；承?dān)擅自變更登記要求的一切后果；自覺遵守國家法律、法規(guī)，遵守公共秩序，維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)和大學(xué)生的自身形象；自覺接受學(xué)校安全、紀(jì)律教育，遵守校紀(jì)校規(guī)；按時(shí)參加學(xué)校安排的學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)、軍訓(xùn)及各項(xiàng)集體活動(dòng)；一旦甲方要求，乙方必須返回學(xué)校住宿；自行承擔(dān)在校外發(fā)生的一切安全責(zé)任。自行承擔(dān)違反該條約定的一切后果。在回家的途中發(fā)生任何事情與學(xué)校和班主任無關(guān)。同時(shí)做出以下承諾：本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。本協(xié)議從簽字之日起生效。早上到校時(shí)間7：40，上午放學(xué)時(shí)間12：00，中午到校時(shí)間1：00，下午放學(xué)時(shí)間5：45（星期五下午放學(xué)時(shí)間3：50），上晚自習(xí)6：40，下晚自習(xí)時(shí)間9：40。走讀生嚴(yán)禁在任何時(shí)候私自下河、塘、堰、渠游泳洗澡。嚴(yán)禁學(xué)生乘坐無牌無證無保險(xiǎn)的車輛，不乘坐農(nóng)用車、摩的等車輛。騎自行車要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則并由家長與學(xué)校簽定責(zé)任書。嚴(yán)禁學(xué)生打架斗毆和購買、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械，嚴(yán)禁損害他人的人身安全，嚴(yán)禁帶各種道具進(jìn)校園，違紀(jì)者除負(fù)所有的安全責(zé)任外，還將按學(xué)校相關(guān)規(guī)定加以嚴(yán)懲。謹(jǐn)防由此帶來的安全隱患和后果。走讀生應(yīng)嚴(yán)禁在校外亂買亂吃有毒和不衛(wèi)生的食品、飲料，不得從校外帶零食等到校，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，若有不安全隱患應(yīng)及時(shí)主動(dòng)向?qū)W校報(bào)告。以上各條，走讀學(xué)生與其家長簽字后生效，若由不遵守學(xué)校管理制度和自身原因造成的一切不良后果，均由學(xué)生及家長自行負(fù)責(zé)。我可以保證按學(xué)校作息時(shí)間上課，不遲到，不早退，不曠課，認(rèn)真遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度?，F(xiàn)申請(qǐng)走讀，希望學(xué)校批準(zhǔn)。同時(shí)做出以下承諾：本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。本協(xié)議從簽字之日起生效。此致敬禮!家長簽字：xx 聯(lián)系電話：xxx學(xué)生簽字：xx時(shí)間走讀生申請(qǐng)書7學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：我是 班學(xué)生。本人上學(xué)來往途中的監(jiān)護(hù)由家長負(fù)責(zé)。特此申請(qǐng)。申請(qǐng)人（學(xué)生）簽名：申請(qǐng)時(shí)間：走讀生申請(qǐng)書8我是x年x級(jí)x班xx，家住xxxx，離學(xué)校xx公里，每天（步行、騎自行車）往返學(xué)校。但為了不影響學(xué)習(xí)，經(jīng)家長商議，我自愿申請(qǐng)上晚自習(xí)。，督促教育學(xué)生按時(shí)往返學(xué)校，中途不打架、不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、錄相廳、游戲廳等。，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過交叉路口一停、二看、三通過，否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。若學(xué)生未履行正常的請(qǐng)假手續(xù)、出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。家長保證下晚自習(xí)后途中的安全。珍惜生命、安全第一，時(shí)刻注意往返學(xué)校道路安全，倍加小心。學(xué)生簽名：班主任簽名：監(jiān)護(hù)人簽名：家庭住址：聯(lián)系電話：走讀生申請(qǐng)書9尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：我是年級(jí)班學(xué)生的家長（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出孩子到校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。并保證按時(shí)接送小孩，保證小孩路上的安全，如出現(xiàn)事故，責(zé)任自負(fù)。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。因?yàn)榧依镫x學(xué)校很近（或交通很方便），路程只需要xx（時(shí)間）分鐘。另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人（或家長）負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。申請(qǐng)人：申請(qǐng)時(shí)間：走讀生申請(qǐng)書11尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：我是高三年級(jí)四班學(xué)生，因征得監(jiān)護(hù)人同意過后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請(qǐng)走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項(xiàng)功課，晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺。本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生監(jiān)護(hù)人一份、高三年級(jí)一份。監(jiān)護(hù)人簽字：xxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxx學(xué)生簽字：xxx日期：20xx年xx月xx日走讀生申請(qǐng)書12我是寨里初中 年級(jí) 班學(xué)生 的家長（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。此致敬禮申請(qǐng)人（學(xué)生）：監(jiān)護(hù)人（家長）：二〇一五年九月 日走讀生申請(qǐng)書13我是本校 年級(jí) 班學(xué)生 （或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我作為家長（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到，不早退，不曠課；教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情；我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全。以上幾點(diǎn)，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，不承?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：1．在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；2．在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；3．在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫Ｍ獍l(fā)生的；4．其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：1．學(xué)生本人申請(qǐng)書，申請(qǐng)書中必須寫明：（1）學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。2．學(xué)生監(jiān)護(hù)人親自到校同意學(xué)生走讀，并在本協(xié)議書上簽字和蓋印。四、本協(xié)議書一式四份，學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。因病（肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病或嚴(yán)重神經(jīng)衰弱病癥等）須改善住宿條件的（提供縣級(jí)以上醫(yī)院證明）。家庭住址：_____________________。并遵守如下承諾：為保留床位，本人愿意按要求交納住宿費(fèi)，但申請(qǐng)走讀期間保證不在學(xué)校住宿，如私自住宿，按違紀(jì)處理。學(xué)校有事需要回校時(shí)能及時(shí)返回。家長確保孩子每晚回家住宿，經(jīng)常對(duì)孩子進(jìn)行安全教育與提醒，對(duì)孩子的安全負(fù)責(zé)。早上到校時(shí)間7：40，上午放學(xué)時(shí)間12：00，中午到校時(shí)間1：00，下午放學(xué)時(shí)間5：45（星期五下午放學(xué)時(shí)間3：50），上晚自習(xí)6：40，下晚自習(xí)時(shí)間9：40。走讀生嚴(yán)禁在任何時(shí)候私自下河、塘、堰、渠游泳洗澡。嚴(yán)禁學(xué)生乘坐無牌無證無保險(xiǎn)的車輛，不乘坐農(nóng)用車、摩的等車輛。騎自行車要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則并由家長與學(xué)校簽定責(zé)任書。嚴(yán)禁學(xué)生打架斗毆和購買、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械，嚴(yán)禁損害他人的人身安全，嚴(yán)禁帶各種道具進(jìn)校園，違紀(jì)者除負(fù)所有的安全責(zé)任外，還將按學(xué)校相關(guān)規(guī)定加以嚴(yán)懲。謹(jǐn)防由此帶來的安全隱患和后果。走讀生應(yīng)嚴(yán)禁在校外亂買亂吃有毒和不衛(wèi)生的食品、飲料，不得從校外帶零食等到校，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，若有不安全隱患應(yīng)及時(shí)主動(dòng)向?qū)W校報(bào)告。以上各條，走讀學(xué)生與其家長簽字后生效，若由不遵守學(xué)校管理制度和自身原因造成的一切不良后果，均由學(xué)生及家長自行負(fù)責(zé)。同時(shí)做出以下承諾：本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。本協(xié)議從簽字之日起生效。家長簽字： 聯(lián)系電話： 學(xué)生簽字： 博愛一中高三年級(jí) 20140612特長生學(xué)習(xí)登記名單 篇三：走讀申請(qǐng) 走讀申請(qǐng)本人，是年級(jí)班的學(xué)生。在走讀期間，遵守以下義務(wù)：保證申請(qǐng)事項(xiàng)的真實(shí)性，并承擔(dān)虛假申請(qǐng)?jiān)斐傻囊磺泻蠊?。本人在校?nèi)外保證注意自身安全，檢點(diǎn)自己的行為。在自行滯留學(xué)校或擅自離校期間發(fā)生的一切事故，由本人全部負(fù)責(zé)。如在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。特此申請(qǐng)！申請(qǐng)人： 家長簽字： 年月 日