【正文】 理第一責(zé)任人，建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，職能管理部門責(zé)任明確?？己酸t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的方案信息，應(yīng)通過召開會議的方式定期傳達(dá)到全體員工，對會議決定的內(nèi)容要有督辦措施和調(diào)查處理記錄。能夠認(rèn)真落實和尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全能為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（2）設(shè)立服務(wù)項目價格公示欄、專家簡介、專業(yè)科室簡介。（4）在容易發(fā)生意外的部位有醒目溫馨提示或標(biāo)識。（6）經(jīng)常性地在門診開展健康教育服務(wù)。2二級醫(yī)院搶救室的設(shè)備應(yīng)有哪些？答：搶救室內(nèi)配備心肺復(fù)蘇設(shè)備：除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀(1臺／床)、簡易呼吸器、氣管插管器具等。(1分)醫(yī)用救護(hù)車有哪些要求？答：醫(yī)用救護(hù)車，隨時出車，其車載主要搶救設(shè)備(擔(dān)架、氧氣袋、急救箱氧氣裝置、簡易呼吸器、除顫器、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、吸引器各一臺)要齊全，完好率100%。（2）康復(fù)治療計劃應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同制定，有適應(yīng)癥評估報告。（4）患者對康復(fù)治療計劃的知情同意。（6）正確評估康復(fù)治療效果。3二級醫(yī)院藥品怎樣藥品儲存和配發(fā)答：藥品必須在安全、潔凈的環(huán)境中分類定位儲存和配發(fā)。3醫(yī)生處分權(quán)的審批有哪些程序？答：經(jīng)過注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，本人提出書面申請，科主任審核，醫(yī)教科經(jīng)考核批準(zhǔn)，申請醫(yī)生將簽字留樣于醫(yī)教科和藥劑科備查。門診處方復(fù)核率100％。麻醉處方合格率100％。3檢驗科出具檢驗結(jié)果的回報時間是多少？答：急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。3目前我院病理科怎樣做病理檢查？答：委托有條件的醫(yī)院石嘴山市第一人民醫(yī)院和金域檢驗公司去做，我院與它們分別簽訂了委托檢查合同。3攝片質(zhì)量有何要求？答：普通X線甲片率≥60％，廢片率≤3％。攝片陽性率有何要求？答：陽性率記錄有專(兼)職人員管理，有統(tǒng)計，有分析，有改進(jìn)措施(普通X線片陽性率≥50％4醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限是多少？答：急診報告≤30分鐘，平診報告≤24小時。4院務(wù)公開的內(nèi)容主要有哪些？答：根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，主要包括醫(yī)院基本信息、工作人員胸牌、工作人員基本信息、醫(yī)院位置、醫(yī)院周邊交通情況、門診、急診、住院部各病區(qū)位置、科室布局指示標(biāo)牌、醫(yī)院服務(wù)時間、各科服務(wù)流程圖、住院服務(wù)流程介紹、投訴信箱、投訴電話等項目。4如何體現(xiàn)員工充分行使民主權(quán)利有利于醫(yī)院發(fā)展？醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大決策、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、改革發(fā)展目標(biāo)、績效分配和獎懲制度等經(jīng)過職工代表大會或職代會聯(lián)席會議研究通過實施。大宗物品采購、設(shè)備購置、重大修繕項目等在不同會議上征求員工的意見和建議。4二級醫(yī)院人力資源配置有哪些要求？ 答：衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≥80％。護(hù)理人員實際配置應(yīng)能滿足護(hù)理服務(wù)、質(zhì)量、安全的要求，從事護(hù)理工作的護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)總?cè)藬?shù)≥50％。ICU床位與護(hù)士之比為1：—。醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理，符合醫(yī)院工作實際，財會、計算機(jī)、醫(yī)學(xué)工程等專業(yè)人員配置情況合理，符合醫(yī)院工作實際。4醫(yī)學(xué)圖書館有哪些要求？答：醫(yī)學(xué)圖書館/室面積不低于50平方米/100張病床標(biāo)準(zhǔn)配置。47醫(yī)院等級評審時營養(yǎng)科飲食保障情況如何評價？ 答：（1）應(yīng)保障職工及陪護(hù)人員的飲食需求，現(xiàn)場考察，聽取群眾意見。（3）滿足特殊部門人員送餐需求，現(xiàn)場考察，聽取群眾意見。（5）評價營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員配置的合理性。（7）營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員的水平與實際能力能滿意臨床需求，現(xiàn)場考察，聽取群眾意見。（9）醫(yī)院的治療飲食的種類滿足臨床需求，現(xiàn)場考察，聽取群眾意見。（11）根據(jù)醫(yī)囑給予治療飲食，聽取患者意見。(1分)（14）采用病人易懂的小冊子、展板、講座等形式進(jìn)行指導(dǎo)。有警務(wù)室(點)、治安隊伍和義務(wù)消防隊，裝備報警系統(tǒng)和消防預(yù)警系統(tǒng)，適合治安、消防、突發(fā)事件的需要。建立醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織機(jī)構(gòu)，有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理方案，制定規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲乙類大型醫(yī)療設(shè)備。50、二級醫(yī)院履行的公共衛(wèi)生職能主要有哪些？開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。第四篇：二級甲等醫(yī)院評審護(hù)理資料二甲評審資料 護(hù)理管理體系：二級護(hù)理管理體系（護(hù)理組織管理花名冊）目標(biāo)管理責(zé)任制：護(hù)理部分工、目標(biāo)管理責(zé)任制及資料（年計劃與總結(jié)）護(hù)理工作制度、護(hù)理職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理質(zhì)控年計劃，季、月考核，護(hù)理安全 護(hù)理人力資源管理： 護(hù)士管理相關(guān)規(guī)定 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 重點科室培訓(xùn)證書 全院護(hù)理人員資格證書 護(hù)理人員動態(tài)登記 在職護(hù)士培訓(xùn)資料 護(hù)理繼續(xù)再教育 規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)理部、護(hù)士長任職資格書、護(hù)士長培訓(xùn) 科室護(hù)理工作制度科室護(hù)理工作制度，護(hù)理常規(guī)、護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理技術(shù)操作資料，護(hù)理考核 考核標(biāo)準(zhǔn)三基三嚴(yán)考核資料 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量反饋整改記錄 差錯事故登記表重點部門重點環(huán)節(jié)管理 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案發(fā)生護(hù)理差錯、事故、及輸液、輸血追溯機(jī)制 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度差錯事故應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理質(zhì)量管理制度、工作流程 手術(shù)室制度、職責(zé)，供應(yīng)室工作流程 工休座談會、滿意度調(diào)查 護(hù)理手冊護(hù)理部教學(xué)情況登記、臨床帶教、護(hù)理部參加晨會記錄、第五篇：二級甲等醫(yī)院評審工作的實施方案二級乙等醫(yī)院評審 工作實施方案各科室、部門：醫(yī)院評審是衛(wèi)生部對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、人才隊伍、技術(shù)水平、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。要求全院職工積極行動起來，團(tuán)結(jié)一心，發(fā)揚“誠信、敬業(yè)、求精、務(wù)實”的精神，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則2012版》的要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。二、目標(biāo)任務(wù)全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一 支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、組織保障“等級醫(yī)院申評工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。“醫(yī)院等級評審工作辦公室”負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。四、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮二級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序地進(jìn)行，醫(yī)院建立“二級醫(yī)院等級評審” 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及工作體系。﹙二﹚、等級評審辦公室：設(shè)立二級醫(yī)院等級評審專門辦公室，辦公室設(shè)在院辦 主 任：李 翔 副主任：趙 瑩成 員：楊德清、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙 瑩、雷章華、雷小明、雷夏云、李英、劉建國、楊庚云、陳云芬、羅南京、羅亞琴、施景芬工作職責(zé)：在醫(yī)院申評二乙工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)申評二乙醫(yī)院的具體工作。﹝三﹞、全院分為臨床醫(yī)療組、醫(yī)技組、醫(yī)院感染管理組、3 門急診組、護(hù)理組、綜合管理與安全保障組、統(tǒng)計信息組等七個創(chuàng)建工作組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版），做好申評實施、自查整改、評審迎檢工作。臨床路徑與單病種質(zhì)量。中醫(yī)管理。住院診療管理等任務(wù)。加強(qiáng)特殊藥物的管理,提高用藥安全。處理醫(yī)療安全不良事件,確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。醫(yī)學(xué)影像,、輸血,、放射治療管理、危急值報告與持續(xù)改進(jìn)。執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。基本醫(yī)療保障、患者合法權(quán)益、投訴管理；確立查對制度，識別患者身份。防范減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生，防范減少患者壓瘡的發(fā)生；患者參與醫(yī)療安全。統(tǒng)計信息組：辦公室設(shè)在院辦組 長: 李 翔成 員：劉莉、趙瑩、陳忠云工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院信息管理、醫(yī)院運行基本監(jiān)測、住院患者病種監(jiān)測、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。1）.內(nèi)科、急診科工作小組：組長: 雷小明成員：鄧光秀、譚國英、盛艷華、楊德明、蔣昂云、羅南京、周 華、白 云 2）.外科工作小組：組長: 雷夏云成員：唐柏球、譚永宏、陳云芬 3）.婦產(chǎn)科工作小組：組長: 李 英成員：董麗琴、陳燕芬、羅健美 5）.中醫(yī)工作小組：組長: 雷章云成員：羅桂云、易群英工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 6）.麻醉工作小組：組長: 李英成員：譚香云、陳友清、巖玉瓊工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)； 7）.檢驗工作小組：組長: 羅亞琴成員：賀建萍、盛遠(yuǎn)紅工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)；病理管理與持續(xù)改進(jìn)；輸血管理與持續(xù)改進(jìn)。9）.功能科工作小組：組長: 李春蓮、成員：匡鳳玲工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)； 10）.財務(wù)及價格工作小組：組長: 雷章華成員：劉 莉、施景芬、匡海燕工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)財務(wù)與價格管理；院務(wù)公開管理。12）消毒供應(yīng)工作小組：組長: 陶其珍成員：李 惠 13）統(tǒng)計及信息組：組長:趙 瑩成員：陳忠云、劉 莉 請各組嚴(yán)格對照“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織自查，全面做好迎檢準(zhǔn)備，并于每月28日前將自查情況按照工作亮點、存在問題、整改措施；整理成書面材料，經(jīng)各組組長審核后報“二乙”評審領(lǐng)導(dǎo)小組。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。﹝七﹞、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、標(biāo)語、橫幅等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的申評二乙醫(yī)院濃厚氛圍。﹝九﹞、申評二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向上級衛(wèi)生主管部門匯報申評工作進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)實施方案，深刻領(lǐng)會《二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版）辦法細(xì)則的精神實質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實際，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則及省、州、市衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補(bǔ)缺、制定落實方法，迎接等級評。落實病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)三基三嚴(yán)的訓(xùn)練。各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發(fā)動，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻 9 領(lǐng)會創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的重要性，增強(qiáng)申評信心。各職能科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。把“以人為本、以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；加強(qiáng)重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。認(rèn)真落實二乙醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn) 一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強(qiáng)化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。各科室、各部門要對照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃方案與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值，嚴(yán)禁單項否決項目發(fā)生。（2）各科室、各部門要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī) 范化、制度化管理。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。（5）各職能部門除做好本部門的達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)督導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難。醫(yī)院要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，定期組織全面檢查。整改提高，醫(yī)院將統(tǒng)一組織各專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時整改，重點是項目內(nèi)容空缺部分，在本階段制定計劃逐一落實。并向全院反饋檢查結(jié)果、對考評結(jié)果實行評比獎罰。﹝四﹞匯總迎評階段（2013年6月）根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料按程序報州二乙醫(yī)院評審委員會。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基 本功和精湛的技術(shù)，迎接州評審委員會領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審六、重點要求綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。通過創(chuàng)建二乙醫(yī)院，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，