醫(yī)療糾紛調解書-閱讀頁
2024-11-11 20:10本頁面
【正文】 (患者其他直系親屬)(委托代理人)年 月 日 年 月 日第三篇：醫(yī)療糾紛調解書醫(yī)療糾紛調解協議書甲方：醫(yī)院地址：聯系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯系電話：郵政編碼：與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。1.（疾病診斷）。，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產生的一切訴訟權利和其它權利。并全免乙方在我院年月日至年月日之間行相應治療費用共計人民幣。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。因此，在甲方向乙方按時支付本協議所及補償款項后，乙方不得以本協議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會名譽，如乙方違反本協議約定，首先必須退還其依據本協議所取得的補償款項，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。貳份協議書具有同等法律效力。甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日年月日第四篇：調解書范本格式調 解 書甲方： 乙方：事由：總體情況XXXXXX。雙方各執(zhí)一詞，經XXX主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：，由甲方處理方式、處理過程、處理結果以及后續(xù)其任何問題均與乙方不存在任何關系，甲方不得再以此事與乙方發(fā)生糾紛。本調解書一式二份，雙方各持一份。仲裁員:XXXXXXX年XX月XX日(印章)書記員:XXX
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