20xx年醫(yī)學(xué)專題—呼吸衰竭2003-閱讀頁
2024-11-09 01:59本頁面
【正文】 病理(b236。 由于(y243。)肺泡萎陷不張和功能殘氣量（FRC）減少，有效參與氣體交換的肺泡面積減少，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動—靜脈樣分流增加，肺順應(yīng)性降低，常常只有正常肺的1/41/3。,第三十一頁，共四十九頁。x236。o x236。 ɡuǎn)內(nèi)皮損傷，通透性增加,肺水腫 肺泡(f232。o)萎陷,廣泛肺損傷 肺微循環(huán)障礙,II型肺泡上皮細(xì)胞損傷表面活性物質(zhì)缺失,透明膜形成，氧彌散障礙 通氣/血流比例失調(diào) 肺不張、肺內(nèi)分流增加 肺順應(yīng)性下降 功能殘氣量減少,氧耗對氧輸送的病理性依賴，形成MODS,呼吸窘迫 低氧血癥,第三十二頁，共四十九頁。呼吸(hūxī)窘迫的特點是感胸廓緊束，吸氣費力，常規(guī)吸氧呼吸(hūxī)困難難以改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋； 體征 早期可聞雙肺少量細(xì)濕羅音；隨病情的進展，出現(xiàn)吸氣“三凹征”，唇甲發(fā)紺，后期多可聞及雙肺水泡音，有的可合并胸腔積液。,實驗室檢查(jiǎnch225。繼之出現(xiàn)斑片狀，并可見融合成大片狀浸潤陰影，甚至可因廣泛肺水腫、實變出現(xiàn)“大白肺”。 動脈血氣分析(fēnxī)(ABG) 典型的改變?yōu)镻a02下降，PaC02下降，pH值升高，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。正常值為400～500mmHg。,第三十四頁，共四十九頁。),床邊肺功能監(jiān)測 ARDS時肺順應(yīng)性降低，死腔通氣量比例(VD／VT)增加。nbi233。PCWP一般應(yīng)16cmH20，應(yīng)考慮急性左心衰竭的診斷。,診 斷,病史 存在有引起ARDS的基礎(chǔ)疾病(危險因素 癥狀 出現(xiàn)急性進行性呼吸窘迫，呼吸加快28次／分，明顯缺氧的表現(xiàn)，常規(guī)給氧方法不能緩解 動脈血氣分析 明顯的低氧血癥(吸空氣時，Pa0260mmHg)和氧合功能異常，一般以氧合指數(shù)作為氧合功能異常評價的主要指標(biāo)，≤300mmHg時診斷為ALI；≤200mmHg時診斷為ARDS X線胸片 所見符合ARDS的改變，臨床上能夠除外心源性肺水腫 血流動力學(xué)監(jiān)測 提示(t237。)肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤18mmHg。,鑒別(ji224。)診斷,心源性肺水腫 非心源性肺水腫 急性(j237。ng)肺動脈栓塞 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,第三十七頁，共四十九頁。 治療的目標(biāo)包括(bāoku242。,第三十八頁，共四十九頁。輕癥患者(hu224。目的 減少呼吸作功，應(yīng)用PEEP或CPAP，使呼氣末肺容量增加，閉陷了的小氣道和肺泡重新開放從而改善彌散功能和通氣／血流比例，減小肺內(nèi)分流，達到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。,治 療,應(yīng)用(y236。ng)PEEP時注意： ①對血容量不足的患者，應(yīng)補充足夠的血容量以代償回心血量的不足； ②PEEP應(yīng)從低水平開始，先用3～5cmH20逐漸增加至合適的水平。,第四十頁，共四十九頁。 ④長吸氣策略：通過增加(zēngjiā)吸呼比（增加(zēngjiā)吸氣時間）可以使吸氣末氣道峰壓降低，從而改善氧合； ⑤肺開放策略：采用肺復(fù)張手法一次或多次給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時間可以使更多的萎陷肺泡開放，從而減少肺損傷和改善氧合。,治 療,目前改善肺氧合功能常用的通氣模式 ①雙水平氣道內(nèi)正壓（BiCPAP），就是允許患者在二個正壓水平（25～30cmH2O,5～10cmH2O）上間斷(ji224。n)隨意自主呼吸，提高了人機配合，由于呼吸末均為正壓，改善了氧合功能。此外還有氣管內(nèi)吹氣，部分液體通氣支持技術(shù)等,第四十二頁，共四十九頁。用庫存1周以上的血時，應(yīng)加用微過濾器，以免微栓塞而加重(jiāzh242。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)平衡(每天500ml～1000 ml左右)；可使用強效利尿劑促進水腫的消退。理想的補液量應(yīng)使PCWP維持在1416cmH2O 之間。,治 療,積極治療基礎(chǔ)疾病，防止醫(yī)院獲得性肺炎 基礎(chǔ)疾病是ARDS發(fā)生和發(fā)展最重要的病因，必須及時(j237。)治療 機械通氣治療4天后，機體免疫功能下降，容易發(fā)生院內(nèi)感染，呼吸機相關(guān)肺炎時有發(fā)生（VAP），必須加強無菌觀念，加強洗手，切斷交叉感染的途徑。,第四十四頁，共四十九頁。有毒氣體吸入、或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松(d236。,第四十五頁，共四十九頁。nzhě)常處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，故即使在恢復(fù)期亦要持續(xù)供應(yīng)能量較長時間，每日供應(yīng)能量 30～40kcal/Kg。,預(yù) 后,ARDS的死亡率在50％左右，與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。)和頑固性低氧血癥。1/3患者在3個月時仍有限制性通氣功能障礙；肺彌散功能異常通常持續(xù)6個月以上，但一般癥狀較輕或沒有癥狀；部分留下肺纖維化。,致謝(zh236。),第四十八頁，共四十九頁。ir243。dA（P1—P2）。后期可出現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)影或網(wǎng)狀影的改變。 di224。肺彌散功能異常通常持續(xù)6個月以上，但一般癥狀較輕或沒有癥狀
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