【正文】 ]七、腹部 []（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波。一般自左下腹開(kāi)始滑行觸診，沿逆時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)；檢查McBurney點(diǎn)反跳痛。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開(kāi)始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。一般從臍部開(kāi)始，自下向上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處，右手掌自臍部開(kāi)始，兩手配合，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。如脾臟腫大，則測(cè)量甲乙線、甲丙線和丁戊線。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問(wèn)有無(wú)疼痛。[] 。左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁,右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時(shí)請(qǐng)被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對(duì)側(cè)腹壁。左耳湊近被檢者上腹部，沖擊觸診上腹部。從左下腹開(kāi)始,以逆時(shí)針?lè)较蜻翟\。[] 。、股動(dòng)脈搏動(dòng)。聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上聽(tīng)診。[ ] 八、四肢及部分神經(jīng)反射[] 、關(guān)節(jié)、手指及指甲。觸診左右滑車(chē)上淋巴結(jié)。檢查水沖脈時(shí)，用左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動(dòng)脈處，將被檢者前臂抬高過(guò)頭。[] 、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。，觸診壓陷性水腫,先檢查左下肢，后查右下肢。[] 。[]腹腔穿透術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）與病人溝通 向患者說(shuō)明目的、意義，讓病人了解腹腔穿刺的重要性，簡(jiǎn)單的操作過(guò)程，可能的并發(fā)癥，需要配合的動(dòng)作等，取得同意并簽協(xié)議書(shū)。囑患者排空尿液，以免刺傷膀胱。如放腹水，背部先墊好腹帶。此處較安全，也適于腹內(nèi)液體較少時(shí)的診斷性穿刺。今晚的選手是經(jīng)過(guò)層層選拔和激烈的角逐產(chǎn)生的，他們之間究竟會(huì)碰撞出怎樣的知識(shí)的火花呢，讓我們拭目以待下面我宣布遼寧何氏醫(yī)學(xué)院第二屆臨床技能操作大賽正式開(kāi)始首先讓我們以熱烈的掌聲有請(qǐng)今天的四位選手閃亮登場(chǎng)，他們分別是吳潘，徐凌菱，宋穎，石佐林?，F(xiàn)在結(jié)果已經(jīng)出來(lái)了，分在第一組的是。請(qǐng)第一組參賽選手準(zhǔn)備就位，比賽開(kāi)始 接下來(lái)讓我們有請(qǐng)。接下來(lái)第二組選手到賽道上就位，比賽正式開(kāi)始。下面有請(qǐng)本場(chǎng)比賽的亞軍獲得者。有請(qǐng)xxx為兩位頒獎(jiǎng)!掌聲恭喜他們，請(qǐng)。咳嗽1月余，進(jìn)行性呼吸困難10天。頸部CT資料（見(jiàn)圖片）一、請(qǐng)列出初步診斷及下一步如何處理：二、請(qǐng)說(shuō)出Laryngeal obstruction的分度及相應(yīng)治療措施，三、附一題：患者男52歲，聲嘶、氣促半年，加重2天，來(lái)的時(shí)候很重，IV176。立刻行氣管切開(kāi)，病人呼吸困難得到緩解，血氧達(dá)到95%……請(qǐng)問(wèn)你對(duì)此項(xiàng)操作有何意見(jiàn)及看法？考題一答案：一、診斷：氣管腫物（2分），喉梗阻Ⅲ度。（4分）二、喉梗阻(Laryngeal obstruction)的分度喉阻塞（laryngeal obstruction）是喉部或鄰近器官的病變使喉部氣道變窄以致發(fā)生呼吸困難。由于喉阻塞可引起缺氧，如處理不及時(shí)可引起窒息，危及病人生命。根據(jù)病情輕重，喉阻塞可分為四度一度：平靜時(shí)無(wú)癥狀，活動(dòng)時(shí)有輕度吸氣性困難。（1分）三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等外軟組織吸氣期凹陷明顯?；颊呙}搏加快，血壓升高，心跳強(qiáng)而有力，即循環(huán)系統(tǒng)代償功能尚好。由于嚴(yán)重缺氧和體內(nèi)二氧化碳積聚，患者坐臥不安，出冷汗、面色蒼白或紫紺，大小便失禁，脈搏細(xì)弱，心律不齊，血壓下降。（1分）治 療喉阻塞能危及生命，必須高度重視，積極處理。一度：應(yīng)明確病因，積極治療。（1分）二度：積極治療病因，嚴(yán)密觀察病情變化，作好氣管切開(kāi)術(shù)的準(zhǔn)備工作。（1分）三度：根據(jù)病因醫(yī)療條件，患者體質(zhì)等全面衡量而決定。因腫瘤或其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開(kāi)，待呼吸困難緩解后，再根據(jù)病因，給于其他治療。利用麻醉喉鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管，或插入氣管鏡解救呼吸或行環(huán)甲膜切開(kāi)。（1分）三、慢性缺氧患者可能在缺氧改善后因突然高氧狀態(tài)導(dǎo)致呼吸抑制，注意在充分準(zhǔn)備好呼吸機(jī)或者搶救措施情況下再進(jìn)行氣管切開(kāi)。______________________________________________________三、請(qǐng)列出喉癌的分型及臨床表現(xiàn) 課題二答案一、常規(guī)咽喉部體格檢查，包括口咽部檢查（3分），間接喉鏡看咽喉部（3分），聲帶及其動(dòng)度（2分），梨狀窩及會(huì)厭（2分），考官充當(dāng)SP，考核操作技能二、聲門(mén)型喉癌？（2分）進(jìn)行電子喉鏡或者纖維喉鏡檢查并取活檢，待病理報(bào)告出來(lái)后，收入院。易頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。不易轉(zhuǎn)移。可侵及甲狀腺，也可侵犯食管前壁。（2分）考題三患者男，23歲，反復(fù)左鼻塞、膿涕、頭痛2+年，加重伴發(fā)熱5天就診。檢查見(jiàn)左中鼻道可見(jiàn)膿性分泌物?；颊弑莾?nèi)窺鏡、CT所見(jiàn)如圖：二、診斷及下一步處理三、各組鼻竇的開(kāi)口部位及其發(fā)生鼻竇炎時(shí)的疼痛特點(diǎn)。輔查：鼻內(nèi)窺鏡檢查，鼻竇CT檢查（4分）二、診斷：慢性上頜竇炎急性發(fā)作處理：上頜竇穿刺沖洗術(shù)（1分）：既可用于診斷，又可用于治療。自服抗生素10天后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)院求治。改善中耳通氣：保持鼻腔及咽鼓管通暢、咽鼓管吹張。作為一名參賽選手，我經(jīng)歷了此次比賽的全過(guò)程，有很多切實(shí)的感受。于是我借助了這個(gè)“大舞臺(tái)”展示自己。二、教學(xué)部的老師第一時(shí)間組織了我校全體實(shí)習(xí)生討論如何展開(kāi)的即將進(jìn)行的臨床技能操作大賽，面臨涵蓋內(nèi)、外、婦、兒的將近四十項(xiàng)臨床基本技能的全面訓(xùn)練，只有不到三個(gè)月的的準(zhǔn)備時(shí)間，作為廣西區(qū)人民醫(yī)院的代表隊(duì)，作為區(qū)內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)的旗幟，我們必須取得好成績(jī)，時(shí)間很緊，任務(wù)很重。更重要的是老師們制訂的合理選拔制度更起到了關(guān)鍵作用：第一階段：在一個(gè)月時(shí)間內(nèi)進(jìn)行理論和技能的摸底考試，選拔出9名優(yōu)秀的選手；第二階段：再經(jīng)過(guò)兩周的封閉式訓(xùn)練，9名優(yōu)秀選手公開(kāi)考試選拔，確定6名種子選手。這好的激發(fā)了我們的潛力，讓我無(wú)法控制自己的將全部精力投入到選拔賽當(dāng)中，在不斷的比賽中找出自己的不足，同時(shí)加深已有知識(shí)的印象。老師們不辭艱辛，耐心講解，遇到不明白或不能理解的知識(shí)點(diǎn)能與老師、同學(xué)毫無(wú)障礙地進(jìn)行討論，在一次次的討論中，這些知識(shí)點(diǎn)就深深地刻在了腦子里；此次比賽涉及的范圍非常廣，要求我臨床中曾經(jīng)熟悉與不熟悉的相關(guān)知識(shí)都要重新鞏固，老師們常常利用下班時(shí)間給我們進(jìn)行教學(xué)，看著老師剛從手術(shù)室下來(lái)疲憊的身影，想起老師給我們講課時(shí)面頰上的汗滴，心里暗暗發(fā)誓一定要好好訓(xùn)練，用最扎實(shí)的理論知識(shí)和最標(biāo)準(zhǔn)的技能操作去參加比賽。到了賽場(chǎng)，老師們讓我們什么都別想，只要我們正常水平的發(fā)揮就是最棒的，記得入場(chǎng)前主任給我打理衣領(lǐng)的一個(gè)動(dòng)作，讓我們倍感溫馨，頓時(shí)信心倍增，讓我在賽場(chǎng)內(nèi)充分發(fā)揮了自己的水平。我非常感謝此次比賽的組織和教導(dǎo)我們的老師們，是你們的高瞻遠(yuǎn)矚和辛勤教育讓我有了一次自我提高、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的好機(jī)會(huì)，我也非常感謝和我一起參加比賽的各位隊(duì)友，是我們彼此的競(jìng)爭(zhēng)使我的水平得到不斷的提高，千言萬(wàn)語(yǔ)也無(wú)法表達(dá)我心中對(duì)各位老師的感謝之情，讓我在這里說(shuō)聲：老師，您辛苦了！歐陽(yáng)**20120213